PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl.Raya Cicangkanggirang No. 1 RT.02 RW.01 Kec.Sindangkerta
Kab.Bandung Barat
Kode Pos 40563 Email : puskcicangkang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG

Nomor :
Lampira :
n
TENTANG
KAWASAN TANPA ASAP ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS
CICANGKANGGIRANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG,

Menimbang : a. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat
pertama;
b. Bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan;
c. Bahwa perilkau hidup bersih dan sehat ditatanan pelayanan
kesehatan adalah tidak merokok didalam ruangan dan area
pelayanan kesehatan, sebagai upaya untuk menciptakan
lingkungan yang sehat;
d. Bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan
dalam surat keputusan kepala Puskesmas Cicangkanggirang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2010 tentang Larangan

Merokok;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,
4. tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk
Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5380);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun 2019
Tentang Kawasan Tanpa Rokok;
8. Permenkes Nomor 28 Tahun 2013 tentang Pencantuman
Peringatan Kesehatan dan Informasi Kesehatan pada Kemasan
Produk Tembakau;
9. Perbup tentang Petunjuk Pelaksanaan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Nomor 13 Tahun 2017 Tentang Kawasan
Tanpa Rokok;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KAWASAN TANPA

ASAP ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
KESATU : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas
Cicangkanggirang
KEDUA : dan jaringannya Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung;
Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan
Puskesmas Cicangkanggirang untuk memproduksi, menjual,
mengiklankan, menyeponsori dan/atau merokok di lingkungan
KETIGA : Puskesmas Cicangkanggirang dan jaringannya
Melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-masing, seluruh
pelaksana pelayanan Puskesmas Cicangkanggirang berkewajiban
menegur dan mengingatkan apabila ada yang merokok dan atau
KEEMPAT : menggunakan
produk rokok dilingkungan Puskesmas Cicangkanggirang.
Menetapkan aparatur dilingkungan Puskesmas Cicangkanggirang dan
KELIMA : jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) dilingkungan Puskesmas
Cicangkanggirang dan jaringannya.
 awasan Tanpa Rokok adalah ruangan atau area yang dinyatakan
dilarang untuk merokok, kegiatan memproduksi menjual,
mengiklankan, dan atau mempromosikan produk tembakau lainnya.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan. Apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Cicangkanggirang
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas
Cicangkanggirang

Wahyudin, SKM
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
NOMOR :
TENTANG : KAWASAN TANPA ASAP ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS

TIM PENGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS

CICANGKANGGIRANG

1. Penanggungjawab : dr. Henny Hamdani, M.Kes

2. Ketua : Hj. Tri Jeni Fitriani, Amd. Keb
3. Sekertaris : Yeli Putri Amalia
4. Konselor : Farhan Ramadhan, A.Md.Kes
5. Promosi Kesehatan : Shilma Fatma Kizkia, SKM
6. Pengawas dan Penindak : Ikhlasul Amal, A.Md.Kes

1. Penanggungjawab mempunyai tugas :

a. Penanggung Jawab Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Puskesmas
Cicangkanggirang
2. Ketua mempunyai tugas :
a. Mengawasi dan memeriksa kelancaran pengendalian Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) Puskesmas Cicangkanggirang.
3. Sekertaris mempunyai tugas :
a. Mencatat klien/pasien konseling akibat rokok
b. Memberikan sosialisasi bahaya merokok dan upaya
menghindarkan diri dari bahaya merokok.
c. Konseling dan terapi akibat rokok
4. Konselor mempunyai tugas :
a. Konseling dan terapi akibat rokok
5. Promosi Kesehatan mempunyai tugas :
a. Menyusun jadwal petugas dalam pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian Kawasan Tanpa Rokok di Puskesmas
Cicangkanggirang
b. Mendokumentasikan dan melaporkan pelaksaan pengawasan
dan pengendalian Kawasan Tanpa Rokok di Puskesmas
Cicangkanggirang
6. Pengawas dan penindak mempunyai tugas :
a. Menampung informasi pelanggaran KTR di Puskesmas
Cicangkanggirang
b. Menampung informasi apabila terdapat punting rokok di area
Puskesmas Cicangkanggirang
c. Menindak Pelanggaran yang terjadi di area Puskesmas
Cicangkanggirang
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
NOMOR :
TENTANG : KAWASAN TANPA ASAP ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

N Sanksi yang Yang melakukan

Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi
o diberikan tindakan
 FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

N Yang melakukan
Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang diberikan
o konseling