PEMERINTAH KABUPATENMALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji No. 19. No. Telp: (0341) 802932

Email: pkm.pakisaji@yahoo.com

PAKISAJI – 65152

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS PAKISAJI

NOMOR 440/1837/SK/35.07.103.107/2022
TENTANG
PELAYANAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK
DI UPT PUSKESMAS PAKISAJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS PAKISAJI

Menimbang a. bahwa rokok merupakan hasil olahan tembakau dan sintetis

yang mengandung zat adiktif yang membahayakan kesehatan
manusia, oleh karena itu perlu dilakukan upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif;

b. bahwa sebagai pelaksanaan dari Peraturan Daerah Kabupaten

Malang NO 05 TAHUN 2018 tentang Kawasan Tanpa Rokok
perlu adanya upaya untuk mempromosikan pola hidup tidak
merokok atau berhenti merokok melalui pembentukan
Pelayanan Konseling Upaya Berhenti Merokok;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a

dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Pakisaji tentang Pelayanan Konseling Upaya
Berhenti Merokok di Puskesmas Pakisaji

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang

Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);

5. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam

 Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 05 Tahun 2018

tentang Kawasan Tanpa Rokok;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI TENTANG

PELAYANAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UPT
PUSKESMAS PAKISAJI;
PERTAMA : Membentuk unit pelayanan Konseling Upaya Berhenti Merokok yang
memberikan pelayanan promosi, konseling dan konsultasi untuk
upaya berhenti merokok bagi pasien;
KEDUA : Unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama dari
keputusan ini meliputi pelayanan dalam gedung dan pelayanan luar
gedung;
KETIGA : Membentuk tim pelayanan sebagaimana yang tercantum pada
lampiran keputusan ini yang bertugas sebagi konselor Konseling
Upaya Berhenti Merokok dan melakukan sosialisasi pada
masyarakat tentang bahaya merokok dan upaya berhenti merokok;
KEEMPAT : Alur pelayanan dan tata cara pelayanan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
KELIMA : Pelayanan terhadap klien Konseling Upaya Berhenti Merokok tidak
dikenakan biaya
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Pakisaji
Pada tanggal 1 November 2022
KEPALA UPT. PUSKESMAS PAKISAJI

dr . Firmina Tri Rahayu J, M.Kes

NIP. 196211241989032004

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT.
 PUSKESMASPAKISAJI NOMOR
440/1837/SK/35.07.103.107/2022
TENTANG
PELAYANAN KONSELING UPAYA BERHENTI
MEROKOK DI UPT PUSKESMAS PAKISAJI

PELAYANAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK

DI UPT PUSKESMAS PAKISAJI

A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT

KEPALA PUSKESMAS

dr. Firmina Tri Rahayu

M.Kes

KASUBAG TU

Bambang Wignyo S.E

PJ UKM PJ UKP
Sri Kantun, A.Md Keb Drg. Whylda Diasti

KOORDINATOR
KONSELING UBM DOKTER
dr. Herdiana Ayu
Nur Asih, A.Md Kep

KONSELOR

1. Indi Wahyuningtyas, A.Md Kep

2. Nur Asih, A.Md Kep
3. Lailia Fuji Rahayu, A.Md Kep

B. URAIAN TUGAS PETUGAS

1. Koordinator Konseling Upaya Berhenti Merokok

a. Merencanakan kebutuhan sarana prasarana dan alat kesehatan yang
dibutuhkan
b. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan
c. Menyusun jadwal jaga konselor
d. Membuat laporan pelayanan Konseling UBM
2. Dokter
a. Menjadi konsultan bagi konselor Konseling UBM
b. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien Konseling UBM apabila
diperlukan
 3. Konselor
a. Melakukan konseling terhadap klien Konseling UBM
b. Melakukan upaya penyuluhan kepada masyarakat

C. KETENAGAAN

NO PENUGASAN NAMA PETUGAS

1 Koordinator Konseling UBM Nur Asih, A.Md Kep
2 Konselor 1. Indi Wahyuningtyas, A.Md Kep
2. Nur Asih, A.Md Kep
3. Lailia Fuji Rahayu, A.Md Kep

3 Dokter dr. Herdiana Ayu Saputri P

D. PENGATURAN TUGAS

a. Pelayanan Konseling UBM meliputi pelayanan dalam gedung dan

pelayanan luar gedung;
b. Pengaturan tugas dilakukan oleh Koordinator Konseling UBM yaitu
seorang bertugas sebagai konselor dalam gedung dan seorang
bertugas sebagai konselor Konseling UBM luar gedung

E. SARANA, PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN

Sarana : Ruang Konseling UBM, dapat terintegrasi dengan

unit pelayanan lainnya atau pada Ruang Promkes
Terpadu, 1 unit mobil pusling;
Prasarana : Meja, kursi, sofa, Televisi, DVD player, bed periksa,
bahan- bahan promosi seperti brosur, leaflet, lembar
balik dll
Alat kesehatan : tensimeter, stetoskop, opthalmoskop, EKG, CO
analyzer, Peakflow meter, nikotin test

F. KEGIATAN PELAYANAN

1. PELAYANAN DALAM GEDUNG

a. Pelayanan dilakukan terhadap klien yang datang sendiri ataupun yang
dirujuk dari mobile- Konseling UBM
b. Klien melakukan pendaftaran di loket dan dibuatkan rekam medis
c. Klien langsung ditangani di Konseling UBM sesuai antrian
d. Klien ditangani oleh petugas konselor serta dilakukan pemeriksaan dan
apabila membutuhkan pemeriksaan dokter dan laboratorium yang
berhubungan dengan factor risiko merokok tidak dikenakan biaya;
e. Kunjungan ulang untuk pemantauan atau konseling lanjutan dapat
dijadwalkan sesuai kebutuhan;
f. Klien dapat juga berasal dari rujukan unit pelayanan lain.

2. PELAYANAN KONSELING UBM LUAR GEDUNG/ MOBILE KONSELING

UBM
a. Pelayanan Mobile Konseling UBM dijadwalkan bersamaan atau
terintegrasi dengan Posbindu PTM, pelayanan UKK yang menyasar
kelompok pekerja, perkantoran, sekolah, acara- acara tertentu yang
melibatkan warga dan lain- lain;
 b. Apabila pada saat pelayanan ditemukan factor risiko merokok atau dari
pemeriksaan CO analyzer dan kadar nikotin tinggi maka dilakukan
konseling;
c. Apabila dalam pelayanan mobile Konseling UBM klien belum dapat
mengambil keputusan atau perlu pemantauan lanjutan maka klien
dirujuk ke Konseling UBM puskesmas.

3. RETRIBUSI
Pasien / klien Konseling UBM tidak dikenakan biaya;

4. PELAPORAN
a. Pelaporan dilakukan berupa register pasien/ klien, hasil pemeriksaan
dan tindak lanjut
b. Klien yang menjadi peserta JKN-KIS dilaporkan sebagai kontak pada
aplikasi P Care.
c. Laporan bulanan disetor ke seksi PTM bidang P2P Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang

KEPALA UPT. PUSKESMAS PAKISAJI

dr . Firmina Tri Rahayu J, M.Kes

NIP. 196211241989032004