PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJA II
Banjarsari Kidul, Sokaraja, Banyumas Telp.6442204
KP.53181

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOKARAJA II

Nomor:

TENTANG
TIM UPAYA BERHENTI MEROKOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SOKARAJA II

Menimbang a. Bahwa untuk efektif, terkoordinasinya kegiatan kesehatan

: maupun program kesehatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Sokaraja II guna meningkatkan kualitas mutu
pelayanan dan kinerja Puskesmas bagi masyarakat maka
perlu membentuk Tim Upaya Berhenti Merokok
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang penting menetapkan Tim
Upaya Berhenti Merokok di Puskesmas Sokaraja II

1. Undang Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

Mengingat
Republik Indonesia tahun 1945;
:
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Insonesia tahun 2009 No.144,
Tambahan Lembaran negara Republik Indonesia No.
5063);
3. Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 1999 tentang
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan No.
188/MENKES/PB/I/2011 dan Menteri Dalam Negeri No.7
tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;
4. Peraturan Pemerintah No. 109 tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan yang mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau terhadap Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2012 No. 278, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No. 5380);
5. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
 Negeri No. 188/MENKES/PB/I/2011 dan No. 7 tahun 2011
tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia tahun 2011 No. 49);
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas No.26 tahun
2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
: Menetapkan Tim Upaya Berhenti Merokok Puskesmas Sokaraja II
Pertama : Tim Upaya Berhenti Merokok bertanggungjawab untuk mengelola
Kedua : dan mengembangkan kegiatan Upaya Berhenti Merokok di
Wilayah kerja Puskesmas Sokaraja II
Susunan Tim dan Uraian Tugas Tim sebagaimana tertera pada
Ketiga : lampiran 1 dan lampiran 2, merupakan bagian dari surat
keputusan ini.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Keempat : ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sokaraja
Tanggal:

Kepala Puskesmas Sokaraja

II,

Wahyanto, SKM., M.Kes.

NIP. 19650516 198803 1 014
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOKARAJA II
NOMOR : ………………………………………….
TENTANG: SUSUNAN TIM UPAYA BERHENTI
MEROKOK PUSKESMAS SOKARAJA II

SUSUNAN TIM UPAYA BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS SOKARAJA II

1. Pembina: Kepala Puskesmas Sokaraja II

2. Penanggung jawab: dr…….
3. Konselor:
a. ………………………………..
b. ……………………………….
c. ……………………………….
d. ……………………………….

Kepala Puskesmas Sokaraja II,

Wahyanto, SKM., M.Kes.

NIP. 19650516 198803 1 014
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOKARAJA II
NOMOR : ………………………………………………
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM UPAYA BERHENTI
MEROKOK

URAIAN TUGAS TIM UPAYA BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS SOKARAJA II

Pembina : Melakukan pembinaan dan arahan dalam pelaksanaan teknis

layanan UBM di Puskesmas Sokaraja II
Penanggung jawab : Melaksanakan, memfasilitasi, dan mengevaluasi pelaksanaan
kegiatan layanan UBM di Puskesmas Sokaraja II
Konselor : a. Melakukan asesmen yaitu menilai masalah dengan

mengumpulkan informasi untuk menetapkan modalitas

terapi yang paling sesuai bagi pasien di layanan UBM
b. Melakukan konseling dalam rangka memberikan berbagai
alternatif pemecahan masalah pada pasien di layanan
UBM
c. Melakukan monitoring agar dapat membuat pengukuran
melalui waktu yang menunjukkan pergerakan ke arah
tujuan atau menjauh perilaku merokok.

Kepala Puskesmas Sokaraja

II,

Wahyanto, SKM., M.Kes.

NIP. 19650516 198803 1 014