DRAFT PETUNJUK TEKNIS

SURVEILANS KAWASAN TANPA

ROKOK DAN UPAYA BERHENTI
MEROKOK

1
 DEFINISI OPERASIONAL

Pengelola Program adalah unit kerja struktural atau fungsional yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan kegiatan pengendalian, pencegahan, pemberantasan, atau penanggulangan masalah
kesehatan.

Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat. (definisi menurut Permenkes 75 tahun 2014)

Faktor Risiko adalah hal-hal yang mempengaruhi atau berkontribusi terhadap terjadinya penyakit
atau masalah kesehatan.

Sekolah adalah Sekolah Dasar/Sekolah Dasar Luar Biasa (SD/SDLB) sederajat, Sekolah Menengah
Pertama/Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMP/SMPLB) sederajat, Sekolah Menengah
Atas/Sekolah Menengah Atas Luar Biasa (SMA/SMALB) sederajat, dan Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) baik negeri maupun swasta. (definisi menurut Permendikbud 64/ 2015)

Lingkungan sekolah adalah lokasi tempat berlangsungnya kegiatan belajar mengajar baik yang
bersifat kurikuler maupun ekstra kurikuler. (definisi menurut Permendikbud 64/ 2015)

Pihak lain adalah orang yang melakukan aktivitas di dalam lingkungan sekolah, selain kepala sekolah,
guru, tenaga kependidikan, dan peserta didik. (definisi menurut Permendikbud 64/ 2015)

Kawasan Tanpa Rokok adalah ruangan atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok
atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan/ atau mempromosikan Produk Tembakau.
(definisi menurut PP 109 tahun 2012)

DAFTAR ISI

2
Kata Pengantar
Kata Sambutan
Tim Penyusun
Definisi Operasional
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Penerima Manfaat
1.5 Dasar Hukum
BAB II UPAYA PENANGGULANGAN DAMPAK ROKOK
2.1 Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
2.2 Peningkatan Peran Kelompok sebaya (peer group) dan Anak Sekolah sebagai
Agent of chance
2.3 Pelaksanaan Skrining/ Penjaringan perokok di lingkungan sekitar anak usia
sekolah
2.4 Konseling di Sekolah
2.5 Media KIE
2.6 Komitmen Sekolah
2.7 Dukungan Sekolah
2.8 Dukungan dan persetujuan orang tua
2.9 Dukungan dan persetujuan orang tua
2.10 Koordinasi dengan pihak Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

BAB III SURVEILANS KAWASAN TANPA ROKOK DAN UPAYA BERHENTI MEROKOK
3.1 Pengertian
3.2 Sumber Data
3.3 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan
3.4 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah
3.5 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP

3
 3.6 Surveilans Aturan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

BAB IV PENUTUP

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dengan berubahnya tingkat kesejahteraan di Indonesia, pola penyakit saat ini
telah mengalami transisi epidemiologi yang ditandai dengan beralihnya penyebab
kematian yang semula didominasi oleh penyakit menular bergeser ke penyakit tidak
menular (non - communicable disease). Transisi epidemiologi penyakit dan kematian
yang berubah disebabkan oleh gaya hidup, meningkatnya sosial ekonomi dan
bertambahnya harapan hidup.
Prevalensi Penyakit Tidak Menular (PTM) di Indonesia berdasarkan
Riskesdas 2013 antara lain hipertensi usia > 18 tahun (25,8%), Penyakit Jantung
Koroner umur ≥ 15 tahun (1,5%), gagal jantung (0,3%), gagal ginjal kronik (0,2%),
stroke (12,1%), asma (4,5%), Penyakit Paru Obstruksi Kronik umur ≥ 30 tahun
(3,7%) dan kanker (1,4%).
Faktor risiko terjadinya PTM adalah perilaku merokok, diet tidak seimbang,
kurangnya aktifitas fisik dan konsumsi alkohol. Berdasarkan data Riskesdas 2007
dan 2013, perilaku merokok usia ≥ 15 tahun meningkat dari 34,7 % menjadi 36,3%;
aktifitas fisik/olahraga usia ≥ 10 tahun menurun dari 48,2% menjadi 26,1%;
kurangnya konsumsi sayur dan buah usia ≥ 10 tahun tetap sebesar 93,6.%,
konsumsi minuman beralkohol tahun 2007 sebesar 4,6% dan meningkatnya obesitas
sentral pada usia ≥ 18 tahun dari 18,8% menjadi 26,6%.
Tingginya prevalensi konsumsi tembakau di Indonesia (4,8%) terbukti dengan
status yang disandang oleh Indonesia sebagai negara peringkat ke tiga di dunia
sebagai pengkonsumsi tembakau setelah India (11,2%) dan China (30%) menurut
laporan World Health Organization pada Global Tobacco Epidemic pada tahun 2008.
Prevalensi merokok yang semakin meningkat, berdasarkan Global Adult Tobacco
Survey Atlas tahun 2015, terdapat lebih-kurang 61,8 juta perokok dewasa di
Indonesia yang terdiri dari 57% pria dan 3% wanita. Sementara itu, Global Youth
Tobacco Survey (GYTS) tahun 2014 menunjukkan 20% pelajar saat ini
menggunakan berbagai bentuk produk tembakau; 19% diantaranya menghisap
rokok; dan 2% menggunakan berbagai bentuk lain tembakau.
Terkait paparan asap rokok orang lain: Riset Kesehatan Dasar tahun 2010
menunjukkan 92 juta orang Indonesia terpapar asap rokok pasif, dimana 43 juta
diantaranya adalah anak-anak dan 11.4 juta dari jumlah tersebut adalah anak-anak
dibawah 5 tahun. Data GATS 2011 menunjukkan 51.3% orang dewasa yang bekerja

5
 di dalam ruangan (14.6 juta orang dewasa) terpapar asap rokok di tempat kerja,
78.4% orang dewasa (133.3 juta orang dewasa) terpapar di rumah, dan 85.4% orang
dewasa (44.0 juta orang dewasa) terpapar di restoran - restoran. Data Riskedas
2013 menunjukkan prevalensi perokok aktif usia 15 tahun keatas pada tahun 2013
mencapai 36,3 %, dibandingkan dengan 34,7% pada tahun 2010 dan 34,2 % pada
tahun 2007. Data dari hasil Riskesdas yang dilakukan oleh Balitbangkes tahun 2013
menunjukkan peningkatan jumlah kematian akibat penyakit yang disebabkan oleh
rokok menjadi 240.618 orang dari 200.000 di tahun 2010.
Tingginya permasalahan dampak rokok di Indonesia memerlukan upaya
pengendalian yang memadai dan komprehensif melalui promosi, deteksi dini,
pengobatan dan rehabilitasi. Upaya tersebut perlu didukung oleh penyediaan data
dan informasi yang tepat dan akurat secara sistematis dan terus – menerus melalui
system surveilans yang baik. Hal ini sesuai amanat UU no 36 tahun 2009 pasal 158
tentang Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Permenkes no. 45 Tahun 2014
tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan. Dengan surveilans pengendalian
dampak rokok yang baik maka program pencegahan dan pengendalian dampak
rokok berlangsung lebih efektif baik dalam hal perencanaan, pengendalian,
monitoring dan evaluasi program serta sebagai ide awal penelitian.
Surveilans Upaya Berhenti Merokok dan Kawasan Tanpa Rokok merupakan
salah satu strategi upaya pencegahan dan pengendalian penyakit yang dilakukan
tepat dan terpadu oleh pemerintah, swasta dan masyarakat. Penyelenggaraan
Surveilans Upaya Berhenti Merokok dan Kawasan Tanpa Rokok dilakukan melalui
kegiatan pengumpulan data, pengolahan data, analisis data, dan diseminasi sebagai
satu kesatuan yang tidak terpisahkan untuk menghasilkan informasi yang objektif,
terukur, dapat diperbandingkan antar waktu, antar wilayah, dan antar kelompok
masyarakat.
Melihat kondisi tersebut, maka dipandang perlu untuk membuat Petunjuk
Teknis Surveilans Upaya Berhenti Merokok dan Kawasan Tanpa Rokok sebagai
pedoman, acuan, referensi, dan rujukan untuk tersedianya data informasi
epidemiologi Pengendalian Dampak Rokok sebagai dasar pengambilan keputusan
dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi program Pencegahan
dan Pengendalian Dampak Rokok bagi Kesehatan.

1.2 Tujuan
1. Umum
Tersedia data dan informasi epidemiologi Upaya Berhenti Merokok dan
Kawasan Tanpa Rokok sebagai dasar pengambilan keputusan dalam

6
 perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi program Pencegahan dan
Pengendalian Dampak Rokok bagi Kesehatan
2. Khusus
 Tersedianya alat/ instrumen yang dapat digunakan dalam rangka
pengumpulan data terkait Upaya Berhenti Merokok dan Kawasan Tanpa
Rokok pada setiap level pemerintahan
 Tersedianya informasi Upaya Berhenti Merokok dan Kawasan Tanpa Rokok
secara terus menerus sebagai dasar penentuan strategi pengendalian
konsumsi tembakau
 Tersedianya data perokok usia <18 di sekolah
 Tersedianya data Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
melaksanakan Upaya Berhenti Merokok
 Tersedianya data sekolah yang melaksanakan Upaya Berhenti Merokok
 Tersedianya data Kabupaten/ Kota yang melaksanakan kebijakan KTR
minimal 50% sekolah

1.3 Sasaran
1. Pengelola Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular (Pusat, Provinsi,
Kabupaten/ Kota, FKTP, Unit Pelaksana Teknis (UPT)
2. Penanggung jawab surveilans di FKTP dan Unit Pelaksana Teknis (UPT)

1.4 Penerima Manfaat

- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
- Kementerian Dalam Negeri
- Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
- Kementerian Agama
- Kantor Wilayah Kementerian Agama
- Dinas Kesehatan Provinsi
- Dinas Kesehatan Kab/ Kota
- Dinas Pendidikan Provinsi
- Dinas Pendidikan Kab/ Kota
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
- Sekolah/ Madrasah sederajat
- Lembaga swadaya, masyarakat

1.5 Dasar Hukum

a) Undang – Undang Dasar Republik Indonesia Amandemen ke – IV, pasal
28 H ayat 1
b) Undang – Undang No. 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan
nasional
c) Undang-Undang RI No 23 Tahun 2003, pasal 45 tentang UKS

7
d) Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah; (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, tambahan lembaran
Negara Nomor 4437 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-undang kedua
Nomor 32 Tahun 2004)
e) Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
f) Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
g) Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
Bahan Yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
h) Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/ Menkes/ PB/ I/ 2011 dan Nomor 7 tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan KTR
i) Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri No. 6/X/PB/2014
Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/ Madrasah
j) Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
k) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 tahun 2013 tentang Peta Jalan
Pengendalian Dampak Konsumsi Rokok Bagi Kesehatan
l) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan
m) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun 2015
tentang penanggulangan Penyakit Tidak Menular
n) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 64 Tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan Sekolah
o) Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI
Nomor 34 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota
Sehat
p) Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI
Nomor 188 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
q) Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1022/ Menkes/ SK/ XI/ 2008
tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik
r) Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1116/ Menkes/ SK/ VII/ 2003
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan

8
s) Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1479/ Menkes/ SK/ X/ 2003
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit
Menular dan Tidak Menular Terpadu
t) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 02.02/ MENKES/ 52/ 2015
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019
u) SKB 4 Menteri no 26 Tahun 2003 tentang pembinaan dan
pengembangan UKS
v) SKB 4 Menteri No.2/P/SKB/2003 No.MA/230/B Tahun 2003
No.445/Tahun 2003 tentang Tim pembinaan UKS
w) Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
No.0256/ MPK.C/HK/2014 tentang Larangan Merokok di Sekolah

9
 BAB II
UPAYA PENANGGULANGAN DAMPAK ROKOK

Upaya berhenti merokok merupakan upaya kesehatan yang berorientasi

kepada upaya promotif dan preventif dalam pengendalian konsumsi rokok. Upaya promotif
dan preventif dalam pengendalian merokok di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
dan sekolah pada anak dan masyarakat sekolah merupakan hal yang sangat penting untuk
mengatasi permasalahan merokok yang makin membudaya pada orang dewasa dan anak
usia sekolah. Salah satu upayanya yaitu dengan menggunakan strategi promosi kesehatan
yang bersumber dari ottawa charter yaitu advokasi kebijakan sekolah berwawasan sehat,
menciptakan lingkungan sehat, memberdayakan masyarakat sekolah, perkuat akses
pelayanan kesehatan dan peningkatan ketrampilan individu. Berikut ini adalah beberapa
program intervensi promosi kesehatan di FKTP dan sekolah yang bertujuan untuk
mengendalikan masalah rokok pada anak dan masyarakat.

2.1 Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah

Kawasan Tanpa Rokok adalah ruangan atau area yang dinyatakan dilarang
untuk kegiatan merokok atau kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan, dan/
atau mempromosikan produk tembakau.
Sekolah merupakan salah satu tempat yang menjadi sasaran kawasan tanpa
rokok berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan dan PP 109 tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan Yang Mengandung
Zat Adiktif berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan. Ada 7 tatanan yang diatur
dalam Kawasan Tanpa Rokok yang salah satunya adalah tempat proses belajar
mengajar. Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 64 Tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan
Sekolah yang menyatakan:
1. Memasukkan larangan terkait rokok dalam aturan tata tertib sekolah
2. Melakukan penolakan terhadap penawaran iklan, promosi, pemberian sponsor,
dan/atau kerja sama dalam bentuk apapun yang dilakukan oleh perusahan rokok
dan/atau organisasi yang menggunakan merek dagang, logo, semboyan, dan/atau
warna yang dapat diasosiasikan sebagai ciri khas perusahan rokok, untuk
keperluan kegiatan kurikuler atau ekstra kulikuler yang dilaksanakan di dalam dan
di luar Sekolah
3. Memberlakukan larangan pemasangan papan iklan, reklame, penyebaran pamflet,
dan bentuk-bentuk iklan lainnya dari perusahaan atau yayasan rokok yang beredar
atau dipasang di Lingkungan Sekolah
4. Melarang penjualan rokok di kantin/warung sekolah, koperasi atau bentuk
penjualan lain di Lingkungan Sekolah
5. Memasang tanda kawasan tanpa rokok di Lingkungan Sekolah.

10
 Larangan merokok bertujuan untuk menciptakan lingkungan sekolah yang
bersih, sehat dan bebas rokok. Sasaran larangan merokok di lingkungan sekolah :
1. Kepala Sekolah
2. Guru
3. Tenaga Kependidikan
4. Peserta Didik
5. Pihak lain yang ada di dalam sekolah
Peran untuk mendukung larangan merokok di sekolah :
1. Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota
Dinas pendidikan setempat sesuai dengan kewenangannya memberikan teguran
atau sanksi kepada kepala sekolah apabila terbukti melanggar ketentuan Kawasan
tanpa rokok di Lingkungan Sekolah berdasarkan laporan atau informasi dari guru,
tenaga kependidikan, peserta didik, dan/atau Pihak lain.
2. Kepala Sekolah
 Kepala sekolah wajib menegur dan/atau memperingatkan dan/atau mengambil
tindakan terhadap guru, tenaga kependidikan, dan peserta didik
 Kepala sekolah dapat memberikan sanksi kepada guru, tenaga kependidikan,
dan pihak lain yang terbukti melanggar ketentuan Kawasan tanpa rokok di
Lingkungan Sekolah.
 Kepala sekolah melarang kegiatan merokok, memproduksi, menjual,
mengiklankan, dan/atau mempromosikan rokok di Lingkungan Sekolah.

2.2 Peningkatan Peran Kelompok sebaya (peer group) dan Anak Sekolah sebagai
Agent of chance
Dalam melakukan konseling berhenti merokok dibutuhkan adanya peningkatan
peran dari kelompok masyarakat dalam hal ini kelompok sebaya dan anak sekolah
sebagai seorang agen perubahan (agent of chance). Diharapkan mereka akan
mengamati perilaku kebiasaan merokok di lingkungan sekolah dan perilaku peserta
didik yang sedang dikonseling awal berhenti merokok.
Kegiatan agen perubahan dilakukan secara sukarela berdasarkan minat
seseorang atau juga dapat diartikan sebagai suatu hobi, sehingga dengan mengikuti
kegiatan ini peserta didik diharapkan dapat mempunyai “hobi” yang bersifat positif
terhadap penanggulangan dan pengendalian masalah merokok. Salah satunya
menjadi agen perubahan (agent of change) di lingkungannya termasuk di lingkungan
rumah dan sekolahnya. Jika sudah menjadi hobi diharapkan perilaku peserta didik
akan terbentuk dengan sendirinya sehingga bisa menjadi generasi muda yang anti
rokok untuk masa depan Indonesia yang lebih baik. Kegiatan ini disaksikan oleh para

11
 stakeholder termasuk kepala sekolah, guru, petugas puskesmas dan lain lain. Selain
itu terdapat juga pemberian motivasi dan penanda-tanganan komitmen di kalangan
peserta didik sehingga diharapkan para peserta didik dapat berkomitmen menjadi
agen perubahan di masyarakat khususnya merubah perilaku orang tua untuk tidak
merokok di dalam rumah.
Sasaran dari kegiatan ini adalah peserta didik dan anggota keluarga yang masih
merokok di dalam sekolah dan rumah dapat merubah kebiasaannya tersebut sehingga
minimal tidak lagi merokok di dalam rumah dan akan lebih baik lagi jika mereka dapat
berhenti merokok.
Peran dari kelompok sebaya dapat terlihat dengan adanya perubahan perilaku
tidak merokok di dalam Sekolah. Hal ini dapat terjadi ketika sasaran mempunyai
tingkat pemahaman akan manfaat untuk tidak merokok, mempunyai pemahaman yang
baik bahwa merokok berbahaya. Pemahaman tersebut dapat berupa pemahaman
bahwa anak-anak merupakan populasi rentan sebagai perokok pasif dan kendala
yang mungkin dihadapi ketika ingin berubah perilakunya dan cara mengatasinya.
Pemberian pemahaman yang komprehensif akan bahaya rokok terhadap anak-
anak di usia dini mempunyai potensi untuk menyelamatkan generasi muda untuk tidak
menjadi perokok di kemudian hari. Dan diharapkan mereka bisa menjadi agen
perubahan di rumah untuk memotivasi anggota keluarga lain untuk berhenti merokok
atau setidaknya merokok di luar rumah.

2.3 Pelaksanaan Skrining/ Penjaringan perokok di lingkungan sekitar anak usia

sekolah
Skrining/ penjaringan perokok di sekolah dapat dilakukan dengan pelaksanaan
penjaringan kesehatan peserta didik di sekolah. Penjaringan kesehatan merupakan
serangkaian kegiatan yang meliputi pemeriksaan fisik, deteksi perilaku berisiko,
pemeriksaan intelegensia, penyimpangan emosional dan pemeriksaan kesegaran
jasmani. Penjaringan kesehatan dilaksanakan 1 tahun sekali pada peserta didik kelas
1 SD/MI, kelas 7 SMP/MTs, Kelas 10 SMA/SMK/MA negeri dan swasta. Skrining
penjaringan kesehatan dilaksanakan pada peserta didik. Skrining penjaringan
merokok pada anak usia SD/MI dilakukan pada saat penjaringan berkala di usia 10-12
tahun atau kelas 4,5,6.
Penjaringan kesehatan peserta didik dilakukan oleh suatu tim penjaringan
kesehatan di bawah koordinasi puskesmas. Tim tersebut terdiri dari tenaga kesehatan
puskesmas yang dibantu oleh guru dan kader kesehatan (Dokter Kecil/ Kader
Kesehatan Remaja) dari sekolah yang bersangkutan. Puskesmas sebagai organisasi
fungsional kesehatan di tingkat pelayanan kesehatan dasar bertanggungjawab dalam
pelaksanaan penjaringan kesehatan peserta didik di wilayah kerjanya.

12
 Pada penjaringan kesehatan, peserta didik akan diminta untuk mengisi
Kuesioner Skrining/ Penjaringan merokok bagi anak usia sekolah sebagai berikut
(terlampir):

Kuesioner Skrining/ Penjaringan Merokok

Bagi Anak Usia Sekolah/ Madrasah/ Sederajat

1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) tidak. Bila tidak langsung ke No. 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ?..........................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?...........................
a.Ikut-ikutan teman d.Terpaksa oleh teman/ lingkungan
b.Pengaruh keluarga e.Mengisi waktu luang
c.Rasa ingin tahu f.Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? ..........................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan*? .................
6. Sudah berapa lama kamu merokok?......................... hari/minggu/bulan/tahun*
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
jika ya sebutkan: .......................... (teman, guru, satpam, warga sekolah,dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok? ( ) ya; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? ................
12. Bila ya apa alasan mau berhenti merokok? ................
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok? ................
14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) berhenti
merokok? ( ) ya; ( ) tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar Nikotin dalam urin dan atau kadar gas
CO dalam paru kamu? ( ) ya; ( ) tidak

Pihak Puskesmas akan melakukan rekapitulasi hasil dari penjaringan kesehatan

kemudian melakukan:
 Umpan balik ke sekolah berupa rekapitulasi status kesehatan para peserta didik di
sekolah berdasarkan hasil penjaringan kesehatan
 Informasi status kesehatan per peserta didik untuk kemudian diteruskan ke orang
tua peserta didik oleh pihak sekolah
 Pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Apabila dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan ditemukan peserta didik
yang mempunyai penyakit/ kelainan/ gangguan, maka akan pada saat umpan balik,
orang tua dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke puskesmas untuk
mendapat penanganan, namun bila penyakit/ kelainan/ gangguan tersebut tidak dapat
ditangani di puskesmas maka akan dirujuk ke rumah sakit.

2.4 Konseling di Sekolah

a. Konseling Perorangan

13
 Konseling perorangan/ individu dapat dilakukan dalam setting sekolah dengan
wawancara tatap muka antar peserta didik dengan konselor yang ditunjuk. Konselor
yang ditunjuk diharapkan memiliki kemampuan komunikasi dan empati yang baik.
Selain itu memiliki ketegasan, wibawa dan kemampuan untuk memecahkan
masalah.
b. Konseling Kelompok
Rekrutmen merupakan hal sangat penting dalam pelaksanaan upaya berhenti
merokok di sekolah. Setelah mendapat dukungan dari pihak sekolah, proses
rekrutmen akan terasa sangat mudah. Pihak sekolah dapat mempromosikan
program ini kepada warga sekolah. Warga Sekolah atau peserta didik yang ditunjuk
dapat menjadi pemimpin bagi teman-temannya juga dapat membantu
mensosialisasikan program. Pemimpin peserta didik yang membantu meng-
informasikan program ini tidak harus selalu ketua OSIS atau ketua organisasi.
Kepala Sekolah atau Guru dapat melibatkan peserta didik atau warga sekolah yang
paling berpengaruh di kelompok sebayanya untuk mengajak temannya ikut
program berhenti merokok di sekolah. Warga sekolah/peserta didik tersebut bisa
juga berasal pemimpin dari kelompok genk warga sekolah/ peserta didik perokok.
Setelah rekrutmen dilakukan, peserta didik diharapkan dapat mengikuti seluruh sesi
program upaya berhenti merokok di sekolah. Untuk menjaga kepatuhan peserta
didik dalam menghadiri tiap sesi merupakan tantangan utama dari fasilitator
program upaya berhenti merokok.

2.5 Peran Pendamping Sekolah sebagai konselor untuk memotivasi peserta didik
berhenti merokok
Pendamping sekolah mempunyai peran yang penting sebagai konselor untuk
memotivasi peserta didik berhenti merokok. Pendamping harus mampu mengerti dan
mengetahui kondisi peserta didik secara keseluruhan. Pendamping harus mampu
berkomunikasi dan menjadi pendengar yang aktif terhadap peserta didik. Agar dapat
menjadi konselor awal, pendamping harus mampu:
1. Membina, komunikasi yang jujur, terbuka, dan akrab serta mampu mendengarkan
secara aktif
2. Menghargai peserta didik dan mengerti situasi peserta didik.
3. Mampu berempati, menggunakan akal sehat dan mendorong peserta didik untuk
dapat berpikir jernih dan rasional
4. Mampu mendorong peserta didik untuk dapat membahas masalah sehari-hari dan
membantu memecahkan masalah sehari-hari
5. Mendorong peserta didik untuk mengenali diri sendiri, mandiri, bertanggung-jawab,
percaya diri, dan mampu mengelola perasaan peserta didik.
6. Mendorong peserta didik untuk dapat menetapkan tujuan hidup

14
2.6 Media KIE
Pada implementasi kegiatan konseling berhenti merokok pada anak usia
sekolah, anak-anak ini diberikan penyuluhan interaktif terkait dengan bahaya merokok
bagi kesehatan dirinya dan keluarganya berupa media KIE. Media tersebut berupa
leaflet, brosur-brosur, metode pemutaran film, diskusi, games dan role play.
Diharapkan anak-anak ini dapat menerima pesan yang sampaikan secara efektif.
Selain dalam bentuk media edukasi dapat juga dilakukan dengan pemberian t-shirt
dan stiker yang bertuliskan pesan-pesan inspiratif mengenai dampak buruk terhadap
perilaku merokok sehingga dapat memperkuat komunikasi non-verbal didalam rumah.

2.7 Komitmen Sekolah

Dalam Upaya melaksanakan program berhenti merokok di sekolah yang
merupakan bagian dari Usaha Kesehatan Sekolah sebagai bentuk implementasi
Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri No.6/X/PB/2014 Tahun 2014 tentang Pembinaan
dan Pengembangan UKS/ Madrasah dan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Lingkungan Sekolah yang menyatakan maka perlu adanya komitmen yang
kuat dari pihak sekolah untuk melaksanakan larangan merokok di sekolah serta
menyelenggarakan pembinaan (konseling berhenti merokok) bagi anak usia sekolah.
Bentuk komitmen sekolah dapat dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan (SK)
sekolah yang ditandatangan Kepala Sekolah terkait dengan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di sekolah sebagai amanat peraturan pemerintah no.109 tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan. Surat Keputusan sekolah tersebut merupakan payung hukum dalam
penerapan KTR di sekolah. Untuk penerapannya maka perlu dibentuk satuan tugas
anti rokok di sekolah serta pernyataan tidak merokok bagi seluruh peserta didik yang
tercantum dalam tata tertib sekolah pada saat masuk pertama kali, kemudian
dikukuhkan dengan deklarasi bersama seluruh peserta didik untuk tidak merokok.
Satuan tugas anti rokok yang dibentuk di sekolah terdiri dari wakil kepala
sekolah bidang kepesertadidikan, guru bimbingan konseling, guru pendidikan jasmani,
olahraga dan kesehatan, peserta didik yang merupakan anggota Usaha Kesehatan
Sekolah/ Madrasah (UKS/ M), anggota OSIS dan ekstrakurikuler.

2.8 Dukungan Sekolah

15
 Untuk mendapatkan dukungan penuh dari sekolah, dibutuhkan kerjasama yang
baik antara Dinas Kesehatan dan Dinas Pendidikan di daerah setempat. Dinas
Pendidikan sebagai pemegang otoritas di dunia pendidikan memiliki peranan penting
dalam melakukan koordinasi dengan institusi sekolah. Jika kesepakatan pada kedua
dinas ini sudah terjalin, maka tahapan selanjutnya yang dapat dilakukan ialah:
1. Melakukan pertemuan dengan kepala sekolah, sampaikan materi mengenai
ancaman rokok terhadap kualitas remaja Indonesia, keuntungan berhenti merokok,
lalu rencana pelaksanaan upaya berhenti merokok di sekolah
2. Kepala sekolah menunjuk dua guru yang nantinya akan berperan sebagai fasilitator
dan penanggung jawab program di sekolah. Sampaikan beberapa kriteria penting
dalam pemilihan guru ini, di antaranya :
a. Tidak merokok
b. Mampu berkomunikasi dengan baik dengan peserta didik
c. Dekat dengan peserta didik
d. Memiliki minat untuk mendalami dunia remaja
e. Tertarik pada isu pencegahan dan penang-gulangan rokok di kalangan remaja
3. Beri pelatihan kepada guru tersebut agar mereka dapat menjadi fasilitator yang baik
dalam menjalankan program. Selama pelatihan, selalu tekankan bahwa guru harus
mampu menjadi sahabat bagi peserta didik dalam menghadapi tantangan berhenti
merokok
4. Rencanakan jadwal pelaksanaan program berhenti merokok bersama dengan pihak
sekolah. Masing-masing sekolah memiliki kewenangan untuk mengatur jadwal
pelaksanaan program di sekolah mereka sendiri. Namun demikian, perlu
disampaikan beberapa hal yang sebaiknya diperhatikan dalam menyusun jadwal
program, seperti:
a. Pertemuan dilakukan pada hari peserta didik sekolah
b. Lakukan setiap pertemuan di hari yang berbeda. Hal ini untuk menghindari
peserta didik izin dari kelas yang sama setiap waktunya.
c. Jika memungkinkan, pertemuan kelompok dilakukan dipertengahan minggu,
direkomendasikan pada hari Selasa atau Kamis.
d. Bagi peserta didik yang menggunakan sistem jadwal blok di sekolahnya,
biasanya keluar kelas selama 50 menit untuk mengikuti pertemuan konseling.
e. Liburan sekolah bisa menjadi penghalang pelaksanaan jadwal konseling.
Fasilitator dapat memperpanjang waktu pertemuan dengan melakukan 2 sesi
pertemuan dalam 1 minggu atau membuat satu pertemuan panjang untuk
menggantikan sesi yang belum dilakukan karena libur tersebut.
5. Melakukan pertemuan sosialisasi kepada seluruh guru di sekolah. Pada pertemuan
ini sampaikan mengenai bahaya rokok bagi kesehatan, ancaman industri rokok
pada remaja Indonesia, dan keuntungan berhenti merokok. Komunikasikan
mengenai jadwal pelaksanaan program upaya berhenti merokok dan pastikan jika
ada jadwal pertemuan program yang bersamaan dengan jadwal pelajaran tertentu,

16
 guru dari pelajaran tersebut mengetahui jadwal pertemuan ini dan memberi
dispensasi kepada peserta didik untuk menghadiri rangkaian sesi program berhenti
merokok. Sampaikan pula bahwa dukungan para guru sangat penting dalam
keberhasilan upaya berhenti merokok, oleh karena itu ajak juga seluruh guru untuk
mematuhi peraturan KTR dengan tidak merokok di lingkungan sekolah.

2.9 Dukungan dan persetujuan orang tua

Peserta didik biasanya tidak mau orang tua mereka mengetahui atau turut
campur pada kepesertaan peserta didik di kegiatan ini. Namun demikian, lebih baik
konsultasikan dengan pihak sekolah apakah perlu meminta persetujuan orang tua
peserta didik atau tidak. Jika terdapat penolakan dari orang tua, buatlah waktu
pertemuan dengan orang tua peserta didik tersebut secara pribadi. Jelaskan tujuan
program seperti membuat remaja menjadi lebih sehat, mengenali perasaan mereka,
dan meningkatkan keterampilan coping stress. Jelaskan kepada orang tua bahwa
anak mereka dijamin kerahasiaannya selama mengikuti program upaya berhenti
merokok perorangan.
Salah satu alternatif solusi dari dilema persetujuan orang tua ialah sekolah
mengadakan pertemuan untuk sosialisasi mengenai program upaya berhenti merokok
di sekolah. Dalam sosialisasi ini sebaiknya orang tua juga dijelaskan mengenai
bahaya merokok, jeratan industri rokok pada remaja Indonesia, serta keuntungan
berhenti merokok. Jelaskan bahwa sekolah bekerjasama dengan Puskesmas
setempat mengadakan program berhenti merokok, sampaikan bahwa terdapat
kemungkinan anak mereka merupakan peserta program ini. Namun demikian, sekolah
harus menolak memberikan nama peserta didik peserta program ini karena alasan
menjaga kerahasiaan peserta didik. Tekankan bahwa program ini bersifat sukarela
serta tidak berhubungan dengan sanksi akademik pada peserta didik. Beri pengertian
pula pada orang tua bahwa upaya berhenti merokok bukan hanya tanggung jawab
sekolah semata, tetapi membutuhkan dukungan kuat dari orang tua peserta didik.

2.10 Koordinasi dengan pihak Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

Dalam pelaksanaan Upaya Pengendalian Dampak Rokok di sekolah selanjutnya
dilakukan kegiatan konseling awal upaya berhenti merokok oleh petugas konseling
awal di sekolah yang dilaksanakan disekolah (dilakukan selama 6-8 minggu). Bila
tidak berhasil dilakukan konseling awal maka dilakukan pengiriman ke fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama untuk dilakukan upaya berhenti merokok.
Apabila dalam pelaksanaannya di fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut peserta
didik berhasil di konseling maka dilakukan pendampingan kembali ke sekolah oleh

17
petugas fasilitas kesehatan tingkat pertama kepada petugas di sekolah dan di evaluasi
setiap 3 dan 6 bulan

18
 BAB III
SURVEILANS KAWASAN TANPA ROKOK DAN UPAYA BERHENTI MEROKOK

3.1 Pengertian
Kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus terhadap kegiatan
pengendalian dampak rokok agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara
efektif dan efisien melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran
informasi epidemiologi kepada penyelenggara program kesehatan.

3.2 Sumber Data

Data dapat diperoleh melalui:
1. Hasil observasi implementasi Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di 7 (tujuh) tatanan
2. Hasil kegiatan Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah
3. Hasil kegiatan Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

3.3 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan

Surveilans Kawasan Tanpa Rokok (KTR) adalah pencatatan laporan
implementasi kegiatan Kawasan Tanpa Rokok di 7 (tujuh) yang dilakukan oleh
Pemegang Program Penyakit Tidak Menular (PTM). Pemegang program melakukan
observasi terhadap semua tatanan yang berada di wilayah satuan kerja yang
dimaksud (FKTP, Kabupaten/ Kota dan Provinsi) dengan menggunakan form 1
observasi implementasi Kawasan Tanpa Rokok di sekolah dan form 2 observasi
implementasi Kawasan Tanpa Rokok di fasilitas pelayanan kesehatan, tempat kerja,
fasilitas umum, angkutan umum, tempat ibadah dan arena kegiatan anak – anak
(terlampir). Tatanan yang memenuhi delapan kriteria implementasi KTR tanpa
terkecuali dinyatakan sudah mengimplementasikan kegiatan KTR. Tatanan yang
dimaksud meliputi sekolah, tempat umum, tempat kerja, fasilitas pelayanan kesehatan,
tempat ibadah, angkutan umum dan arena kegiatan anak – anak. Adapun kriteria
tersebut, sebagai berikut:
 Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
 Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
 Tidak tercium bau rokok
 Tidak ditemukan puntung rokok
 Tidak ditemukan penjualan rokok
 Tidak ditemukan asbak atau korek api
 Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
 Ada tanda dilarang merokok

3.3.1 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan untuk tingkat FKTP
Surveilans KTR di 7 (tujuh) untuk tingkat FKTP dilakukan oleh pemegang
program PTM di FKTP. Pemegang program melakukan observasi 7 (tujuh) tatanan di
wilayah kerja FKTP menggunakan form 1 dan form 2 (terlampir) dan melakukan

19
 rekapitulasi data hasil observasi ke dalam register A.1. Register A.1.1 digunakan untuk
rekapitulasi tingkat Sekolah Dasar/ sederajat, register A.1.2 digunakan untuk
rekapitulasi tingkat Sekolah Menengah Pertama/ sederajat, register A.1.3 digunakan
untuk rekapitulasi tingkat Sekolah Menengah Atas/ sederajat, Register B.1.1
digunakan untuk rekapitulasi di tempat kerja, Register B.1.2 digunakan untuk
rekapitulasi di tempat umum, fasilitas pelayanan kesehatan, tempat ibadah dan arena
kegiatan anak – anak dan Register B.1.3 digunakan untuk rekapitulasi di angkutan
umum. Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 3 setiap 3 bulan sekali ke pemegang
program PTM di tingkat Kabupaten/ Kota.

3.3.2 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan untuk tingkat Kabupaten/
Kota
Surveilans KTR di 7 (tujuh) untuk tingkat Kabupaten/ Kota dilakukan oleh
pemegang program PTM di Kabupaten/ Kota. Pemegang program menerima laporan
dari tingkat FKTP dan melakukan rekapitulasi data seluruh FKTP yang berada di
wilayah Kabupaten/ Kota tersebut ke dalam Register A.2 (sekolah tingkat SD/ SMP/
SMA/ Sederajat), Register B.2.1 (tempat kerja), Register B.2.2 (tempat umum, fasilitas
pelayanan kesehatan, tempat ibadah, arena kegiatan anak – anak), dan Register
B.2.3 (angkutan umum). Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5 setiap 3 bulan sekali ke
pemegang program PTM di tingkat Provinsi.

3.3.3 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan untuk tingkat Provinsi
Surveilans KTR di 7 (tujuh) untuk tingkat Kabupaten/ Kota dilakukan oleh
pemegang program PTM di Provinsi. Pemegang program menerima laporan dari
tingkat Kabupaten/ Kota dan melakukan rekapitulasi data seluruh Kabupaten/ Kota
yang berada di wilayah Provinsi tersebut ke dalam Register A.3 (sekolah tingkat SD/
SMP/ SMA/ Sederajat). Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5 setiap 3 bulan sekali ke
pemegang program PTM di tingkat Provinsi. Register B.3.1 (tempat kerja), Register
B.3.2 (tempat umum, fasilitas pelayanan kesehatan, tempat ibadah, arena kegiatan
anak – anak), dan Register B.3.3 (angkutan umum). Rekapitulasi dilaporkan per
tanggal 10 setiap 3 bulan sekali ke Kementerian Kesehatan (Pusat).

3.3.4 Surveilans Kawasan Tanpa Rokok di Tujuh Tatanan untuk tingkat Pusat
Kementerian Kesehatan (Pusat) akan menerima laporan implementasi KTR di 7
(tujuh) tatanan dari 34 Provinsi dan melakukan rekapitulasi ke dalam register A.4
(sekolah tingkat SD/ SMP/ SMA/ Sederajat). Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5
setiap 3 bulan sekali ke pemegang program PTM di tingkat Provinsi. Register B.4.1

20
 (tempat kerja), Register B.4.2 (tempat umum, fasilitas pelayanan kesehatan, tempat
ibadah, arena kegiatan anak – anak), dan Register B.4.3 (angkutan umum).

3.4 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah

Surveilans UBM di sekolah adalah pencatatan laporan implementasi kegiatan
Upaya Berhenti Merokok di sekolah yang dilakukan oleh Pemegang Program Penyakit
Tidak Menular (PTM). Pemegang program melakukan rekapitulasi terhadap semua
sekolah yang sudah melaksanakan kegiatan UBM dan berada di wilayah satuan kerja
yang dimaksud (FKTP, Kabupaten/ Kota dan Provinsi).

3.4.1 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah tingkat FKTP

Surveilans UBM di sekolah untuk tingkat FKTP dilakukan oleh pemegang
program PTM di FKTP melalui kerjasama dengan pelaksana kegiatan UBM di sekolah-
sekolah yang sudah melaksanakan UBM (guru Unit Kesehatan Sekolah, Guru Budi
Pekerti/ Guru Konseling). Pemegang program mendata seluruh sekolah di wilayah
kerja FKTP yang sudah mengimplementasikan UBM dan melakukan rekapitulasi data
ke dalam form rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah tingkat FKTP.
Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 3 setiap 3 bulan sekali ke pemegang program
PTM di tingkat Kabupaten/ Kota.

3.4.2 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah tingkat Kabupaten/ Kota
Surveilans UBM di sekolah untuk tingkat Kabupaten/ Kota dilakukan oleh
pemegang program PTM di Kabupaten/ Kota melalui kerjasama dengan pelaksana
kegiatan UBM di sekolah-sekolah yang sudah melaksanakan UBM (guru Unit
Kesehatan Sekolah, Guru Budi Pekerti/ Guru Konseling). Pemegang program
mendata seluruh sekolah di wilayah kerja Kabupaten/ Kota yang sudah
mengimplementasikan UBM dan melakukan rekapitulasi data ke dalam form
rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah tingkat Kabupaten/ Kota.
Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5 setiap 3 bulan sekali ke pemegang program
PTM di tingkat Provinsi.

3.4.3 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah tingkat Provinsi

Surveilans UBM di sekolah untuk tingkat Provinsi dilakukan oleh pemegang
program PTM di Provinsi melalui kerjasama dengan pelaksana kegiatan UBM di
sekolah-sekolah yang sudah melaksanakan UBM (guru Unit Kesehatan Sekolah, Guru
Budi Pekerti/ Guru Konseling). Pemegang program mendata seluruh sekolah di
wilayah kerja Provinsi yang sudah mengimplementasikan UBM dan melakukan
rekapitulasi data ke dalam form rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah

21
 tingkat Kabupaten/ Kota. Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 10 setiap 3 bulan sekali
ke Kementerian Kesehatan (Pusat).

3.4.4 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Sekolah tingkat Pusat

Kementerian Kesehatan (Pusat) akan menerima laporan implementasi UBM di
sekolah dari 34 Provinsi dan melakukan rekapitulasi ke dalam form rekapitulasi
laporan implementasi UBM di Sekolah di Indonesia.

3.5 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP

Surveilans UBM di FKTP adalah pencatatan laporan implementasi kegiatan

Upaya Berhenti Merokok (UBM) yang dilakukan oleh Pemegang Program Penyakit
Tidak Menular (PTM). Pemegang program melakukan pencatatan terhadap semua
klien yang sudah mengikuti program UBM di FKTP. Rekapitulasi dilaporkan per
tanggal 3 setiap 3 bulan sekali ke pemegang program PTM di tingkat Kabupaten/
Kota.

3.5.1 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP tingkat FKTP

Surveilans UBM di FKTP untuk tingkat FKTP dilakukan oleh pemegang program
PTM di FKTP bagi klien (masyarakat) yang sudah mengikuti rangkaian program UBM
di FKTP. Pemegang program mendata klien dan melakukan rekapitulasi data ke dalam
form rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah tingkat FKTP. Rekapitulasi
dilaporkan per tanggal 3 setiap 3 bulan sekali (untuk status berhasil, tidak berhasil dan
drop out) dan 1 tahun sekali (untuk status sukses) ke pemegang program PTM di
tingkat Kabupaten/ Kota.

3.5.2 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP tingkat Kabupaten/ Kota
Surveilans UBM di FKTP untuk tingkat Kabupaten/ Kota dilakukan oleh
pemegang program PTM di Kabupaten/ Kota. Pemegang program mendapatkan data
dari pemegang program di FKTP dan melakukan rekapitulasi data ke dalam form
rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah tingkat Kabupaten/ Kota.
Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5 setiap 3 bulan sekali (untuk status berhasil, tidak
berhasil dan drop out) dan 1 tahun sekali (untuk status sukses) ke pemegang program
PTM di tingkat Provinsi. Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 5 setiap 3 bulan sekali ke
pemegang program PTM di tingkat Provinsi.

3.5.3 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP tingkat Provinsi

22
 Surveilans UBM di FKTP untuk tingkat Provinsi dilakukan oleh pemegang
program PTM di Provinsi. Pemegang program mendapatkan data dari pemegang
program di Kabupaten/ Kota dan melakukan rekapitulasi data ke dalam form
rekapitulasi laporan implementasi UBM di Sekolah tingkat Provinsi. Rekapitulasi
dilaporkan per tanggal 10 setiap 3 bulan sekali (untuk status berhasil, tidak berhasil
dan drop out) dan 1 tahun sekali (untuk status sukses) ke Kementerian Kesehatan
(Pusat). Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 10 setiap 3 bulan sekali ke Kementerian
Kesehatan (Pusat).

3.5.4 Surveilans Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP tingkat Pusat

Kementerian Kesehatan (Pusat) akan menerima laporan implementasi UBM di
FKTP dari 34 Provinsi dan melakukan rekapitulasi ke dalam form rekapitulasi laporan
implementasi UBM di FKTP di Indonesia.

3.6 Surveilans Aturan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Surveilans Regulasi KTR adalah pencatatan laporan implementasi Aturan/
Regulasi Kawasan Tanpa Rokok yang dilakukan oleh Pemegang Program Penyakit
Tidak Menular (PTM) tingkat Provinsi bekerjasama dengan Pemerintah Daerah terkait
dengan menggunakan form C.1. Pemegang program melakukan rekapitulasi terhadap
semua pemerintah daerah (Kabupaten dan Provinsi) yang sudah memiliki regulasi
KTR (Surat Edaran, Surat Keputusan Bupati/ Walikota, Peraturan Bupati/ Walikota
atau Peraturan Daerah). Rekapitulasi dilaporkan per tanggal 10 setiap 3 bulan sekali
ke Kementerian Kesehatan (Pusat).

23
LAMPIRAN

24
 C.1 REKAPITULASI ATURAN KAWASAN TANPA ROKOK DI INDONESIA

No Nama Nama Aturan KTR Bentuk Regulasi Keterangan

Provinsi Kabupaten/ Ada Tidak (Perda/ Pergub/ (Lampiran Aturan/
Kota Ada Perwali/ Perbup/ SK Nomor Aturan KTR)
Gubernur – Bupati –
Walikota)

Total

25
 TATA CARA PENGAWASAN PENAATAN KAWASAN DILARANG MEROKOK
OLEH PENGAWAS/ PENEGAK HUKUM KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

1. Menemui pengelola gedung/ tempat atau perwakilan manajemen gedung/ tempat/

kawasan atau pengemudi angkutan umum.
2. Memperlihatkan Surat Tugas dan identitas resmi dan menjelaskan tujuan kunjungan.
3. Meminta pengelola atau perwakilan manajemen gedung/ tempat/ kawasan atau
pengemudi mendampingi petugas selama pemeriksaan.
4. Jika tidak langsung bertemu dengan pengelola/perwakilan yang berwenang, selama
menunggu bertemu dengan pengelola/perwakilan bersangkutan, petugas
menyiapkan form observasi dan menetapkan lokasi-lokasi yang akan diperiksa.
5. Jika waktu menunggu tersebut lebih dari 5 menit, maka jika terdapat lebih dari satu
petugas yang melakukan pengawasan, petugas lainnya dapat segera mulai
melakukan pemeriksaan di lokasi-lokasi yang telah ditentukan tanpa didampingi oleh
pengelola terlebih dahulu untuk kemudian petugas yang menunggu bersama dengan
pengelola selanjutnya bergabung.
6. Jika setelah menunggu lebih dari 15 menit, petugas tetap tidak dapat menemui
pengelola, maka pengawasan tetap dilanjutkan tanpa didampingi pengelola.
7. Setelah selesai pemeriksaan, minta pengelola untuk menandatangani Form
Observasi Implementasi KTR pada tempat yang telah disediakan. Petugas juga
membubuhkan tandatangannya.
8. Jika pengelola menolak untuk menandatangani Form Observasi Implementasi KTR,
petugas membuat catatan pada Form Observasi Implementasi KTR mengenai
penolakan tersebut.
 tempat atau perwakilan mnemudi angkutan umum.
 Jika tidak langsung bertemu dengan pengelola/perwakilan yang berwenang, selama
menunggu bertemu dengan pengelola/perwakilan bersangkutan, petugas
menyiapkan lembar Berita Acara Pengawasan dan menetapkan loJika setelah
menunggu lebih dari 15 menit, petugas tetap tidak dapat menemui pengelola, maka
pengawasan tetap dilanjutkan tanpa didampingi pengelola.



26
27
 FORM 1 OBSERVASI
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PROVINSI: …………………………………………………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………………….

Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

No Hp Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

Alamat Sekolah :
Jumlah Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru :
Tgl/ bln/ thn: ___ / ___ / ____
No. Telp Sekolah :
Jumlah Murid:
Email sekolah/ Kep Sek/ Guru :
Jumlah Kelas:
Waktu Observasi :
Nama & Ttd Observer:
pk. …………..
WIB/ WITA/ WIT
Telp/ Hp Observer:

KETERANGAN
No OBSERVASI JAWABAN
(Lokasi)
1. Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk ❍ Ya
merokok? ❍ Tidak
Apakah ada aturannya ruangan utk merokok
Atau
Tidak perlu ada pertyaan no 1
2. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di ❍ Ya
lingkungan sekolah (pintu gerbang/ pintu masuk, ❍ Tidak
pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru,
halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat
parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah)?
3. Apakah tercium bau asap rokok di dalam ❍ Ya
lingkungan sekolah (pos satpam, kantin, ruang ❍ Tidak
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir, lapangan olahraga,
tempat ibadah)?
4. Apakah ditemukan asbak dan atau korek api di ❍ Ya
dalam lingkungan sekolah/ sekitarnya? ❍ Tidak

5. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam ❍ Ya

lingkungan sekolah? ❍ Tidak
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok
sekolah)
6. Apakah ditemukan orang yang merokok di ❍ Ya
lingkungan sekolah? ❍ Tidak

28
7. Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai ❍ Ya
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan ❍ Tidak
sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, stiker, asbak, dll?

8. Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok ❍ Ya

di dalam lingkungan sekolah? ❍ Tidak

No. Observasi dan Wawancara Tambahan : Jawaban Keterangan

A Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan ❍ Ya

❍ Tidak
Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 64
tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
sekolah?
B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan ❍ Ya
❍ Tidak
Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang
Kawasan Tanpa Rokok di wilayah Saudara?

C Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ ❍ Ya

❍ Tidak
Peraturan Sekolah terkait pelaksanaan KTR di
lingkungan Sekolah? (sebutkan jenis peraturan)

D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ ❍ Ya

❍ Tidak
beasiswa dari industri rokok? (sebutkan tahun
terakhir penerimaan)

E Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah? ❍ Ya

❍ Tidak

F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di ❍ Ya

❍ Tidak
luar sekolah?

G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar ❍ Ya

❍ Tidak
lingkungan di luar sekolah?

H Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/ Guru

Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan – peraturan tersebut?

29
I Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/ Guru
Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
Apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah
dalam menegakkan peraturan KTR di sekolah?

Catatan Observer :
J

Status Implementasi KTR: ❍ Ya ❍ Tidak

Pengawas Pengelola/

Penanggungjawab

….……………………… ……………………………………………..

30
Definisi Operasional:
Sekolah dinyatakan telah mengimplementasikan Kawasan Tanpa Rokok dengan melihat jawaban
pertanyaan nomor 1 – 8 dimana jawaban ‘tidak’ untuk pertanyaan no 1 dan 3 - 8. Sedangkan
jawaban ‘Ya’ untuk pertanyaan nomor 2. Bila tidak memenuhi jawaban yang sudah disebutkan dan
dijelaskan maka sekolah tersebut belum dapat dinyatakan sudah mengimplementasikan KTR (Semua
jawaban harus sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan tanpa kecuali).
Pertanyaan A – I adalah pertanyaan tambahan. Observer wajib memberikan hasil pengamatan di
kolom J dan setelah semua pertanyaan dijawab, Observer wajib mengisi status sekolah (KTR atau
tidak KTR). Status KTR selanjutnya dimasukkan ke dalam register rekapitulasi yang sudah
disediakan.

Pertanyaan no 1:
Semua tempat/ lokasi/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan yang digunakan sebagai
tempat merokok maka jawaban yang dipilih adalah Ya (contoh ruangan/ tempat/ lokasi yang masuk
lingkungan sekolah dan diperiksa yaitu ruang kelas, ruang guru, kamar mandi/ toilet, dapur, di bawah
pohon di halaman sekolah, kantor satpam, ruang tamu, UKS, lapangan olahraga, auditorium,
parkiran, gudang, kantin, dll).
Bila ada salah satu tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan yang digunakan sebagai
tempat merokok maka jawaban yang dipilih adalah Ya (contoh ruangan/ tempat/ lokasi yang masuk
lingkungan sekolah dan diperiksa yaitu ruang kelas, ruang guru, kamar mandi/ toilet, dapur, di bawah
pohon di halaman sekolah, kantor satpam, ruang tamu, UKS, lapangan olahraga, auditorium,
parkiran, gudang, kantin, dll).

Pertanyaan no 2:
Semua pintu masuk dan ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa dan dan lihat wajib
memilikiapakah ada tanda/ stiker/ tulisan dilarang merokok di ruangan atau area tersebut.
Bila tidak ada tanda dilarang merokok di pintu masuk, ruang kelas, kantin, dan lain – lain di
lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah Tidak.
Jawaban Ya dapat dipilih jika sekolah memiliki tanda dilarang merokok di ruangan atau area di
lingkungan sekolah. Jika terdapat tanda/ stiker/ tulisan dilarang merokok di tempat-tempat strategis,
maka dapat dinyatakan sekolah tersebut telah memiliki tanda dilarang merokok.
Minimal ada tanda/stiker/tulisan dilarang merokok di tempat-tempat strategis, maka dapat dianggapat
sekolah tsb telah memiliki tanda dilarang merokok.

Pertanyaan no 3:
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu ruangan yang tercium adanya bau asap rokok maka jawaban yang dipilih adalah
‘Ya’

31
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika semua ruangan bebas dari bau asap rokok

Pertanyaan no 4:
Semua ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan asbak atau korek api pada salah satu ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban
yang dipilih adalah ‘YaSemua ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan asbak dan korek api pada salah satu ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban
yang dipilih adalah ‘Ya’
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan asbak dan korek api di semua ruangan pada
lingkungan sekolah

Pertanyaan no 5
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan/ pot/ atau tempat apapun
di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/
ruangan pada lingkungan sekolah

Pertanyaan no 6
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’
Bila tidak ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’

Pertanyaan no 7
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan iklan, promosi dan atau sponsor rokok berupa apapun alat/ barang yang mempunyai
logo yang berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dll pada
salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’

Pertanyaan no 8
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan
di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’

Lingkungan sekolah:
Adalah semua area yang ada didalam lingkungan pagar sekolah.

32
REGISTER A.1.1 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Tingkat Sekolah Dasar/ Sederajat

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama sekolah Implementasi KTR

Ya Tidak

Jumlah

33
REGISTER A.1.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Tingkat Sekolah Menengah Pertama/ Sederajat

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama sekolah Implementasi KTR

Ya Tidak

Jumlah

34
REGISTER A.1.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Tingkat Sekolah Menengah Atas/ Sederajat

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama sekolah Implementasi KTR

Ya Tidak

Jumlah

35
REGISTER A.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT KABUPATEN/
KOTA

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Tingkat SD/ Sederajat, SMP/ Sederajat dan SMA/ Sederajat

Kabupaten :

Provinsi :

No Nama Jumlah sekolah Jumlah sekolah Jumlah Sekolah

Puskesmas KTR belum KTR

SD SMP SMA SD SMP SMA SD SMP SMA

Jumlah

36
REGISTER A.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT PROVINSI

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Tingkat SD/ Sederajat, SMP/ Sederajat dan SMA/ Sederajat

Provinsi:

No Nama Jumlah Jumlah sekolah Jumlah sekolah Jumlah Sekolah

Kabup Puskes KTR belum KTR
aten mas
SD SMP SMA SD SMP SMA SD SMP SMA

Juml
ah

37
 REGISTER A.4 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH
DI INDONESIA

Tingkat SD/ Sederajat, SMP/ Sederajat dan SMA/ Sederajat

TAHUN: ……………………

No Nama Jumlah Jumlah Jumlah sekolah Jumlah sekolah Jumlah Sekolah

Provin Kabup Puskes KTR belum KTR
si aten mas
SD SMP SMA SD SMP SMA SD SMP SMA

Juml
ah

Keterangan:
 Setiap tingkat (FKTP, Dinkes Kabupaten/ Kota, Dinkes Provinsi dan Pusat) wajib mengisi register
A.1.1, A.1.2, A.1.3, A.2, A.3 dan A.4 untuk validasi data berjenjang
 Puskesmas adalah FKTP yang harus mengisi form A.1.1, A.1.2, A.1.3 (Berdasarkan permenkes No
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota harus mengisi form A.2 sebagai bentuk validasi data dari
Tingkat FKTP
 Dinas Kesehatan Provinsi harus mengisi form A.3 sebagai bentuk validasi data dari Tingkat Dinkes
Kab/ Kota
 Pusat (Subdit P2PKGI) harus mengisi form A.4 sebagai bentuk validasi data dari Tingkat Dinkes
Provinsi

38
 FORM 2 OBSERVASI

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/ TEMPAT KERJA/ FASILITAS UMUM/

ANGKUTAN UMUM/ TEMPAT IBADAH/ ARENA KEGIATAN ANAK - ANAK

39
PROVINSI: ……………..………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………….
Nama Tempat/ Fasilitas : Nama Penanggungjawab/ Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas : Telp/ Hp Penanggungjawab/ Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Pengelola/ Penanggungjawab :

____ / ____ / ____
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :
pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI KETERANGAN
(Lokasi)
1. Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas dan angkutan umum?
2. * Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk ❍ Ya ❍ Tidak
merokok di gedung/ fasilitas?
3. * Apakah tempat merokok tersebut ada di ❍ Ya ❍ Tidak
dalam gedung/ fasilitas?
4. * Apakah tempat merokok tersebut merupakan ❍ Ya ❍ Tidak
ruang terbuka yang berhubungan langsung
dengan udara luar?
5. * Apakah tempat khusus merokok tersebut ❍ Ya ❍ Tidak
berupa ruangan (dengan dinding dan pintu)
atau dengan ventilasi khusus?
6. Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu ❍ Ya ❍ Tidak
gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas
dan angkutan umum?
7. Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas dan angkutan umum?

8. Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan ❍ Ya ❍ Tidak

atau korek api di dalam gedung/ fasilitas dan
angkutan umum?

9. Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

fasilitas dan angkutan umum?
10. Apakah ditemukan alat/ barang yang ❍ Ya ❍ Tidak
mempunyai logo yang berkaitan dengan
iklan, promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker,
asbak, dll?
11. Ditemukan tempat atau orang yang menjual ❍ Ya ❍ Tidak
rokok di sekitar gedung/ fasilitas dan
angkutan umum ?
12. Apakah Saudara mengetahui tentang ❍ Ya ❍ Tidak
peraturan Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati
tentang Kawasan Tanpa Rokok di gedung/
fasilitas dan angkutan umum?
WawancaraObservasi Tambahan:
A. Pertanyaan untuk Penanggungjawab/
Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan
umum :
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan – peraturan
tersebut?
B. Pertanyaan untuk Penanggungjawab/
Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan
umum: 40
Apa saja yang dilakukan oleh
Penanggungjawab/ Pengelola gedung/
Keterangan:

 Pertanyaan dengan tanda bintang (*) tidak perlu dijawab untuk observasi di angkutan umum


41

Format ini kemana dikumpulkan?
Sosialsisai kota palangkaraya tettatih2 tapi msh kurang implementasi
Kewenangan siapa mengatur ktr

42
REGISTER B.1.1 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI TEMPAT KERJA TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Tempat Kerja Implementasi KTR

Ya Tidak

Jumlah

43
REGISTER B.1.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI FASILITAS UMUM TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Fasilitas Umum Implementasi

KTR

Tempat Umum Fasilitas Pelayanan Tempat Ibadah Arena Kegiatan Ya Tidak

Kesehatan Anak - Anak

44
Jumlah

45
REGISTER B.1.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI ANGKUTAN UMUM TINGKAT FKTP

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Perusahaan Angkutan Implementasi KTR

Umum (Pemerintah/ Swasta)
Ya Tidak

Jumlah

46
REGISTER B.2.1 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI TEMPAT KERJA TINGKAT
KABUPATEN

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Wilayah Kerja Kabupaten :

Wilayah Kerja Provinsi :
No Nama Puskesmas Jumlah Jumlah Tempat Jumlah Tempat Kerja
Tempat Kerja KTR Tidak KTR
Kerja

Jumlah

47
 REGISTER B.2.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI FASILITAS UMUM TINGKAT
KABUPATEN

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Wilayah Kerja Kabupaten :

Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jumlah Fasilitas Umum Implementasi

Puskesmas KTR

Tempat Fasilitas Tempat Arena Ya Tidak

Umum Pelayanan Ibadah Kegiatan Anak
Kesehatan - Anak

48
Jumlah

REGISTER B.2.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI ANGKUTAN UMUM TINGKAT

KABUPATEN

Bulan ………………….... / Tahun ……………..

Wilayah Kerja Kabupaten :

Wilayah Kerja Provinsi :
No Nama Puskesmas Jumlah Perusahaan Jumlah Jumlah Perusahaan
Angkutan Umum Perusahaan Angkutan Umum Tidak
(Pemerintah/ Angkutan KTR
Swasta) Umum Sudah
KTR

Jumlah

49
REGISTER B.3.1 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI TEMPAT KERJA TINGKAT PROVINSI

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Kabupaten Jumlah Jumlah Jumlah Tempat Jumlah Tempat
Puskesmas Tempat Kerja KTR Kerja Tidak KTR
Kerja

Jumlah

50
 No Nama Kabupaten Jumlah Jumlah Fasilitas Umum Implementasi
Puskes KTR
mas
Tempat Fasilitas Tempat Arena Ya Tidak
Umum Pelayanan Ibadah Kegiatan
Kesehatan Anak - Anak

Jumlah

REGISTER B.3.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI FASILITAS UMUM TINGKAT

PROVINSI

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Wilayah Kerja Provinsi :

REGISTER B.3.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI ANGKUTAN UMUM TINGKAT

PROVINSI

Bulan ………………….... / Tahun …………..

Wilayah Kerja Provinsi :

51
 No Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kabupaten Puskesmas Perusahaan Perusahaan Perusahaan
Angkutan Umum Angkutan Umum Angkutan Umum
(Pemerintah/ (Pemerintah/ (Pemerintah/
Swasta) Swasta) KTR Swasta) Tidak
KTR

Jumlah

52
REGISTER B.4.1 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI TEMPAT KERJA DI INDONESIA

TAHUN ……………………….

No Nama Provinsi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tempat Jumlah Tempat

Kabupaten Puskesmas Tempat Kerja KTR Kerja tidak KTR
Kerja

Jmlh

53
 REGISTER B.4.2 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI FASILITAS UMUM DI INDONESIA

TAHUN ……………………….

No Nama Jumlah Jumlah Jumlah Fasilitas Umum Implementasi

Provinsi Kabupa Puskes KTR
ten mas
Tempat Fasilitas Tempat Arena Ya Tidak
Umum Pelayanan Ibadah Kegiatan
Kesehatan Anak -
Anak

Jumlah

54
55
REGISTER B.4.3 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI ANGKUTAN UMUM DI INDONESIA

TAHUN ……………………….

No Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Provinsi Kabupaten Puskesmas Jumlah Perusahaan Perusahaan
Perusahaan Angkutan Angkutan
Angkutan Umum Umum
Umum (Pemerintah/ (Pemerintah/
(Pemerintah/ Swasta) KTR Swasta) tidak
Swasta) KTR

Jumlah

56
LAMPIRAN UBM

57
 REKAPITULASI 1.A. LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAH TINGKAT FKTP
Tingkat Sekolah Dasar/ Sederajat
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jml Jml Siswa % Siswa Jml Keberhasilan

Sekolah Siswa Merokok Merokok Siswa Berhenti
(usia (usia (usia ≤18 menda Merokok di
≤18 ≤18 th) th) patkan Sekolah
th) layanan
L P L P L P UBM Berha Tdk
(usia ≤ sil Berhasi
18 th) l

Keterangan:
Usia ≤ 18 tahun
adalah anak
usia sekolah dari
Jumlah
tingkat SD/
Sederajat
sampai tingkat SMA/ Sederajat (Sekolah Pemerintah dan Swasta)

58
REKAPITULASI 1.B. LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAH TINGKAT FKTP
Tingkat Sekolah Menengah Pertama/ Sederajat
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jml Jml % Siswa Jml Keberhasilan

Sekolah Siswa Siswa Merokok Siswa Berhenti
(usia Merokok (usia ≤18 menda Merokok di
≤18 (usia th) patkan Sekolah
th) ≤18 th) layana
L P L P L P n UBM Berha Tdk
(usia ≤ sil Berhasi
18 th) l

Jumlah

59
REKAPITULASI 1.C. LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAH TINGKAT FKTP
Tingkat Sekolah Menengah Atas/ Sederajat
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jml Jml Siswa % Siswa Jml Keberhasilan

Sekolah Siswa Merokok Merokok Siswa Berhenti
(usia (usia (usia ≤18 menda Merokok di
≤18 ≤18 th) th) patkan Sekolah
th) layanan
L P L P L P UBM Berhasil Tdk
(usia ≤ Berha
18 th) sil

Jumlah

60
 REKAPITULASI 1. D LAPORAN LAYANAN UBM DI SEKOLAH TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jumlah Sekolah Jml Jml % Siswa Jml Siswa Keberhasilan

Puske Siswa Siswa Merokok mendapatka Berhenti Merokok
smas (usia Merokok (usia n layanan di Sekolah
≤18 th) (usia ≤18 th) UBM (usia ≤
≤18 th) 18 th)
SD/ SMP/ SMA/ L P L P L P Berha Tdk
Seder Seder Seder sil Berhasil
ajat ajat ajat

Jml

61
 REKAPITULASI 1.E. LAPORAN LAYANAN UBM DI SEKOLAH TINGKAT PROVINSI
Bulan ………………….... / Tahun …………..

No Nama Jumla Jumlah Sekolah Jml Jml % Siswa Jml Keberhasilan

Kabup h Siswa Siswa Merokok Siswa Berhenti Merokok
aten Puske (usia Merokok (usia mendap di Sekolah
smas ≤18 th) (usia ≤18 th) atkan
≤18 th) layanan
SD/ SMP/ SMA/ L P L P L P UBM Berha Tdk
Seder Seder Seder (usia ≤ sil Berhasil
ajat ajat ajat 18 th)

Jml

Wilayah Kerja Provinsi :

62
 REKAPITULASI 1.F. LAPORAN IMPLEMENTASI PELAYANAN UBM DI SEKOLAH

No Nama Jumla Jumla Jumlah Sekolah Jml Jml % Siswa Jml Keberhasilan
Provin h h Siswa Siswa Merokok Siswa Berhenti Merokok
si Kabup Puske (usia Merokok (usia mendap di Sekolah
aten smas ≤18 th) (usia ≤18 th) atkan
≤18 th) layanan
SD/ SMP/ SMA/ L P L P L P UBM Berha Tdk
Seder Seder Seder (usia ≤ sil Berhasil
ajat ajat ajat 18 th)

Jml

DI INDONESIA
Tahun …………..

63
 REKAPITULASI 2.A. LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI FKTP
TINGKAT FKTP
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Nama Puskesmas/ Fasyankes lainnya :
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

N Jumlah Klien usia Jumlah Klien usia Jumlah Klien Berhenti Merokok di FKTP
o ≤ 18 th > 18 th
L P L P Berhasil Tdk Drop Out Sukses (utk 1
(per 3 bln) Berhasil (per 3 bln) thn)
(per 3 bln)

Jml

64
 REKAPITULASI 2.B LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI FKTP
TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Wilayah Kerja Kabupaten :
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jumlah Klien Jumlah Klien Jumlah Klien Berhenti Merokok di FKTP
Puskesmas usia ≤ 18 th usia > 18 th
L P L P Berhasil Tdk Drop Out Sukses
(per 3 Berhasil (per 3 (utk 1
bln) (per 3 bln) bln) thn)

Jml

65
 REKAPITULASI 2.C LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI FKTP
TINGKAT PROVINSI
Bulan ………………….... / Tahun …………..
Wilayah Kerja Provinsi :

No Nama Jumlah Jumlah Klien Jumlah Klien Jumlah Klien Berhenti Merokok di FKTP
Kabupaten Puskesmas usia ≤ 18 th usia > 18 th
L P L P Berhasil Tdk Drop Out Sukses
(per 3 Berhasil (per 3 (utk 1
bln) (per 3 bln) bln) thn)

Jml

66
 REKAPITULASI 2.D LAPORAN LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK DI FKTP
DI INDONESIA
Tahun …………..

No Nama Nama Jumlah Jumlah Klien Jumlah Jumlah Klien Berhenti Merokok di FKTP
Provins Kabupa Puskes usia ≤ 18 th Klien usia
i ten mas > 18 th
L P L P Berhasil Tdk Drop Out Sukses (utk
(per 3 bln) Berhasil (per 3 bln) 1 thn)
(per 3
bln)

Jml

67