PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Kiduldalem Bangil Kode Pos : 67153
Telp. (0343) 741639 Fax. (0343) 741639
e-mail : pkm_bangil@yahoo.com

KUISIONER ADIKSI NIKOTIN FAGERSTROOM

(SKALA FAGERSTROOM)

1 Berapa banyak rokok yang Anda hisap dalam satu hari ?

1 – 10 …………………………………………………………………………………… (0)
11 – 20 …………………………………………………………………………………. (1)
21 – 30 …………………………………………………………………………………. (2)
31 atau lebih …………………………………………………………………………… (3)
2 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama Anda setelah terjaga?
Dalam 5 Menit …………………………………………………………………………. (3)
6 hingga 30 meni ……………………………………………………………………… (2)
31 hingga 60 menit ……………………………………………………………………. (1)
Setelah 60 menit……………………………………………………………………….. (0)
3 Rokok mana yang paling Anda tidak relakan untuk dihentikan?
Rokok pertama pada pagi hari ………………………………………………………. (1)
Lainnya …………………………………………………………………………………. (0)
4 Apakah Anda merokok lebih banyak dalam dua jam pertama hari Anda daripada
sisa hari Anda?
Tidak ……………………………………………………………………………………. (0)
Ya ……………………………………………………………………………………….. (1)
5 Apakah Anda kesulitan menahan rasa ingin merokok di tempat yang dilarang,
seperti bangunan umum, pesawat terbang, atau di tempat kerja?
Tidak ……………………………………………………………………………………. (0)
Ya ……………………………………………………………………………………….. (1)
6 Apakah Anda masih merokok ketika Anda sakit berat sehingga Anda harus
berbaring dalam sebagian besar waktu Anda?
Tidak ……………………………………………………………………………………. (0)
Ya ……………………………………………………………………………………….. (1)
POIN TOTAL

Skor Fagerstroom
0-3 Ketergantungan Rendah
4–6 Ketergantungan Sedang
7 – 10 Ketergantungan Tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Kiduldalem Bangil Kode Pos : 67153
Telp. (0343) 741639 Fax. (0343) 741639
e-mail : pkm_bangil@yahoo.com

SKALA MOTIVASI

Saya SUDAH memutuskan TIDAK akan berhenti merokok

1
seumur hidup saya
Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok. Saya
2
TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti
Saya PERNAH berpikir untuk berhentl merokok, tetapi Saya
3
TIDAK PUNYA rencana
TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya
4
tidak punya rencana
Saya SERING berpikir untuk berhentl merokok, tetapi saya tidak
5
punya rencana
Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan ke
6
depan

7 Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 30 hari ke depan

Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
8
berhenti merokok
Saya sudah berhenti merokok, tetapisaya khawatir akan merokok
9
kembali, saya butuh lingkungan tanpa asap rokok

10 Saya sudah berhenti merokok

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Kiduldalem Bangil Kode Pos : 67153
Telp. (0343) 741639 Fax. (0343) 741639
e-mail : pkm_bangil@yahoo.com

STATUS BERHENTI MEROKOK

IDENTITAS
Nama :.................................................. L / P
Tanggal :..................................................
Umur/tanggal lahir :..................................................
No. RM :..................................................
Alamat Rumah :..................................................
No. telp/ HP :..................................................

TOPIK URAIAN
I. Identitas TANYAKAN
status merokok, profil ......batang/hari/selama...... tahun
perokok
a. Usia mulai merokok
b. Alasan mulai merokok BB : ....... kg TB : ......... cm
c. Lama merokok (tahun) IMT : ....... TD : ………. mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun
Skor Fagerstorm : ..........
e. Adakah anggota
keluarga yang merokok Kadar CO : ......... ppm
f. Tingkat adiksi
(fagerstroom)
g. Kadar CO udara
ekspirasi
h. Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter
II. Riwayat berhenti TANYAKAN
merokok sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti
kali
b. Kapan usaha terakhir
Berhenti langsung/ bertahap/
c. Jumlah hari bebas rokok Pengurangan
d. Cara berhenti yang
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok
kembali
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan (lingkari Sedang memutuskan/
awaban)
Kebulatan niat/ persiapan/ aksi/
b. Tingkat motivasi (0=tidak
termotivasi; 10=sangat pemeliharaan
termotivasi) Tingkat Motivasi:
c. Alasan ingin Berhenti
 TOPIK URAIAN
0-1-2-3-4-5—6-7-8-9-10
IV. Intervensi Tanggal TOLONG DAN NASEHATI
berhenti merokok • Langsung berhenti
• Bertahap mengurangi jumlah
Metode berhenti
• Penundaan jam merokok
Pilihan terapi : Sampaikan :
• Konselin Dampak buruk merokok
Manfaat berhenti merokok
Tantangan yang akan dihadapi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT

Nilai keberhasilan Berhenti langsung/ bertahap/
Pengurangan

Klien : ..................... Tanda tangan : ................

Konselor : ...................... Tanda tangan : ................

 FOLLOW UP KLIEN

Follow Up 1 : 3-7 hari setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

Tidak Berhasil Berhenti Berhasil Berhenti :

Pertanyaan : Pertanyaan :
1. Apakah Bapak/Ibu masih merokok 1. Kendala apa yang terberat yang
setelah menentukan waktu tanggal dihadapi selama upaya berhenti
berhenti merokoknya ? Tidak merokok ?

2. Metode apa yang digunakan dalam 2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya

upaya berhenti merokok ? Apa penyebabnya
a. Seketika □ Stress □ Frustasi □ Gelisah
b. Pengurangan □ Konstipasi □ Pusin
c. Penundaan (sesuai kesepakatan
□ Emosional □ Kurang Konsentrasi
dengan klien)
□ Insomnia □ dll …………….

3. Apakah bisa diceritakan kendala anda

3. Langkah yang diambil (action taken):
tidak bisa berhenti merokok ? Jika
• Memberikan reward atas
masih merokok berapa banyak batang
keberhasilan berhenti merokok
yang di konsumsi ?
• Memberikan saran tambahan, dan
meninjau strategi untuk
4. Kendala apa yang dihadapi selama
mempertahankan berhenti
bapak/ibu berhenti merokok ?
• Dan lain-lain
a. Adiksi
b. Withdrawal effect
c. Kebiasaan
KESIMPULAN FOLLOW UP:
d. Lingkungan
□ Berhasil
e. …………….
□ Tidak dapat menindaklanjuti
□ Tidak ada tindak lanjut
5. Withdrawal effectnya serperti apa ?
o Stress
o Konstipasi
o Gelisah
o Kurang Konsentrasi
o Frustasi
o Pusing
o Emosional
o Insomnia
o Dll …………

6. Kebiasaan apa yang menjadi kendala

dalam usaha berhenti merokok ?
(seperti bangun tidur masih mencari
rokok) ..…………………………………..
7. Langkah yang diambil (action taken) :
Memberikan reward atas keberhasilan
berhenti merokok
• Apa rencana/saran yang diberikan
(tergantung dengan kasus klien ex.
Prilaku, factor lingkungan,)
• Memberi saran menangani
withdrawal effect
• Memberikan strategi, supaya bisa
berhenti merokok (sesuai
background problemnya)
• Memberikan saran ke dokter jika
klien mengalami masalah yang
berat

Hasil
□ Akan berhanti pada tanggal
………….
□ Tidak yakin, alasan
……………………

Nama Konselor:………………………
Follow Up 2 : 10 Hari- 2 mggu / 1 Bulan / 3 bulan / 6 Bulan / 12 Bulan setelah
berhenti
Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok
(mulai dari tanggal berapa...............) Sudah berapa lama?

Mencoba Berhenti:
□ Yes, untuk ……………………… □ Apa yang anda rasakan selama tidak
hari merokok ……………………………….
□ Berhenti tidak kambuh □ Tidak dapat berhenti, alasan …………
…………………………………………..
□ Tidak Mencoba, alasan
…………….
□ Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :
• Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok
• Memberikan saran tambahan, d an meninjau strategi untuk mempertahankan
berhenti
• Dan lain-lain
Hasil
........................... nasala ,nikay kadiT‫ ם‬..……………laggnat adap itnehreb nakA‫ם‬
KESIMPULAN FOLLOW UP:
lisaheB‫ ם‬tujnal kadnit ada kadiT‫ ם‬itujnalkadninem tapad kadiT‫ם‬
Nama Konselor ................................................ .................................................. .............