LAMPIRAN

KUISIONER ADIKSI NIKOTIN FAGERSTROOM ( SKALA FAGERSTROOM)

1
 SKALA MOTIVASI

1 Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti

merokok seumur hidup saya
2 Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok.
Saya TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti
3 Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi
saya TIDAK PUNYA rencana
4 TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok,
tetapi saya tidak punya rencana
5 Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi
saya tidak punya rencana
6 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6
bulan ke depan
7 Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 30 hari
ke depan
8 Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya
siap untuk berhenti merokok
9 Saya udah berhenti merokok, tetapi saya khawatir
akan merokok kembali, saya butuh lingkungan tanpa
asap rokok
10 Saya sudah berhenti merokok

2
 STATUS BERHENTI MEROKOK
IDENTITAS

Nama :......................................................... L/P

Tanggal :.........................................................
Umur/tanggal lahir :..................................................
No. RM :..................................................
Alamat Rumah :..................................................
No. telp/ HP :..................................................

Topik Uraian

I. Identitas TANYAKAN
 status merokok, profil
perokok
a. Usia mulai merokok ......batang/hari/selama...... tahun
b. Alasan mulai merokok
c. Lama merokok (tahun) BB : ....... kg TB : ........... cm
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga IMT : TD: ………. mmHg
yang merokok Skor Fagerstorm : ..........
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) Kadar CO : ......... ppm
g. Kadar CO udara ekspirasi
h. Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter.
II. Riwayat berhenti merokok TANYAKAN
sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti kali
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Cara berhenti yang digunakan Berhenti
e. Masalah yang dihadapi langsung/bertahap/Pengurangan
f. Alasan mulai merokok kembali
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan (lingkari
jawaban) Sedangmemutuskan/kebulatan
b. Tingkat motivasi niat/persiapan/aksi/pemeliharaan
(0=tidak termotivasi;
10=sangat Tingkat Motivasi: 0-1-2-3-4-5—6-7-8-
termotivasi) 9-10
c. Alasan ingin Berhenti
IV.Intervensi Tanggal berhenti TOLONG DAN NASEHATI
merokok □ Langsung berhenti
□ Bertahap mengurangi jumlah
Metode berhenti □ Penundaan jam merokok
Sampaikan :
Pilihan terapi : Dampak buruk merokok
□ Konseling Manfaat berhenti merokok

3
 Tantangan yang akan dihadapi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT

□ Berhasil Berhenti Merokok
Nilai keberhasilan □ Kembali Merokok
□ Dikirim Ke Puskesmas

Klien : ..................... Tanda tangan : ................

Konselor : ...................... Tanda tangan : ................

4
 CONTOH FOLLOW UP KLIEN

Follow Up 1 : 3-7 hari setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

Tidak Berhasil Berhenti Berhasil Berhenti :

Pertanyaan : Pertanyaan :
1. Apakah Bapak/Ibu masih merokok 1. Kendala apa yang terberat yang
setelah menentukan waktu tanggal dihadapi selama upaya berhenti
berhenti merokoknya ? Tidak merokok ?

2. Metode apa yang digunakan dalam 2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya

upaya berhenti merokok ? Apa penyebabnya
a. Seketika ‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi
b. Pengurangan ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing
c. Penundaan (sesuai kesepakatan ‫ם‬Gelisah
dengan klien) ‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi
‫ ם‬insomnia ‫ ם‬dll……………….

3. Apakah bisa diceritakan kendala anda 3. Langkah yang diambil (action taken):
tidak bisa berhenti merokok ? Jika masih  Memberikan reward atas keberhasilan
merokok berapa banyak batang yang di berhenti merokok
konsumsi ?  Memberikan saran tambahan, dan
meninjau strategi untuk
mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

4. Kendala apa yang dihadapi selama KESIMPULAN FOLLOW UP:

bapak/ibu berhenti merokok ? ‫ ם‬Berhasil
a. Adiksi ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti
b. Withdrawl effect ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut
c. .kebiasaan
d. .lingkungan
e. …………….

5
5. Withdrawal effectnya serperti apa ?
‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ם‬
Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬
Gelisah
‫ ם‬Emosional ‫ ם‬Kurang konsentrasi ‫ם‬
Insomnia ‫ ם‬dll……………….
6. Kebiasaan apa yang menjadi kendala
dalam usaha berhenti merokok ? (seperti
bangun tidur masih mencari rokok)
…………………………………………..
7. Langkah yang diambil (action taken) :
 Memberikan reward atas keberhasilan
berhenti merokok
 Apa rencana/saran yang diberikan
(tergantung dengan kasus klien ex.
Prilaku, factor lingkungan,)
 Memberi saran menangani withdrawal
effect
 Memberikan strategi, supaya bisa
berhenti merokok (sesuai background
problemnya)
 Memberikan saran ke dokter jika klien
mengalami masalah yang berat

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..
 ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

Nama Konselor:……………………….

6
Follow Up 2 : 10 Hari sampai 2 minggu setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai dari
tanggal berapa...............) Sudah berapa lama?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬Apa yang anda rasakan selama tidak
merokok……………………………………………………………………………………………
……….
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan…………………….
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia ‫ ם‬dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :

 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok

 Memberikan saran tambahan, d an meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Behasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

7
Follow Up 3 : 1 Bulan setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬apa yang anda rasakan selama tidak
merokok……………………………………………………………………………………………
……………
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan ………………………….
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia
‫ ם‬dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :
 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok
 Memberikan saran tambahan, dan meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Behasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

8
Follow Up 4 : 3 Bulan setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬apa yang anda rasakan selama tidak
merokok……………………………………………………………………………………………
…………………………….
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia ‫ ם‬dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :

 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok

 Memberikan saran tambahan, dan meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Berhasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

9
Follow Up 5 : 6 Bulan setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬apa yang anda rasakan selama tidak
merokok……………………………………………………………………………………………
……
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan……………………………………….
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia ‫ ם‬dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :

 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok

 Memberikan saran tambahan, dan meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Behasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

10
Follow Up 6 : 6 Bulan setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬apa yang anda rasakan selama tidak
merokok…………………………………………………………………………………………
………………
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan ……………………
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia ‫ ם‬dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :
 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok
 Memberikan saran tambahan, dan meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Behasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

11
Follow Up 7 : 12 Bulan setelah berhenti

Tanggal …………………….. Waktu ……………………..

1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?

Mencoba Berhenti:
‫ ם‬Yes, untuk ................ hari . ‫ ם‬apa yang anda rasakan selama tidak
merokok……………………………………………………………………………………………
…………………………….
‫ ם‬Berhenti tapi kambuh ‫ ם‬Tidak dapat berhenti, alasan………..
‫ ם‬Tidak Mencoba, alasan
‫ ם‬Secara bertahap mengurangi

2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa penyebabnya

‫ ם‬Stress ‫ ם‬Frustasi ‫ ם‬Konstipasi ‫ ם‬Pusing ‫ם‬Gelisah
‫ ם‬emosional ‫ ם‬kurang konsentrasi ‫ ם‬insomnia ‫ם‬
dll……………….

Pencegahan kambuh dan konseling tambahan:

Langkah yang diambil (action taken) :

 Memberikan reward atas keberhasilan berhenti merokok

 Memberikan saran tambahan, dan meninjau strategi untuk mempertahankan berhenti
 Dan lain-lain

Hasil
‫ ם‬Akan berhenti pada tanggal……………..  ‫ ם‬Tidak yakin, alasan ...........................

KESIMPULAN FOLLOW UP:

‫ ם‬Behasil ‫ ם‬Tidak dapat menindaklanjuti ‫ ם‬Tidak ada tindak lanjut

Nama Konselor ................................................ .................................................. .............

12