KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAYANAN TERPADU
PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

NOMOR DOKUMEN : 440/001/KAK-V/1/2022

TANGGAL TERBITAN : 2 JANUARI 2022
NOMOR REVISI

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
TAHUN 2022
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PELAYANAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

A. PENDAHULUAN
Penyakit Tidak Menular (PTM) menjadi penyebab kematian utama sebesar
36 juta (63%) dari seluruh kasus kematian yang terjadi di seluruh dunia, dimana
sekitar 29 juta (80%) terjadi di Negara yang sedang berkembang (WHO, 2010).
Peningkatan kematian akibat PTM dimasa mendatang diproyeksikan akan terus
terjadi sebesar 15% (44 juta) kematian dengan rentang waktu antara tahun 2010
dan 2020. Kondisi ini timbul akibat perubahan perilaku manusia dan lingkungan
yang cenderung tidak sehat terutama pada negara-negara berkembang.
Pada awal perjalanan PTM seringkali tidak bergejala dan tidak menunjukkan
tanda klinis secara khusus sehingga datang sudah terlambat atau pada stadium
lanjut akibat tidak mengetahui dan menyadari kondisi kelainan yang terjadi pada
dirinya. Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2013 menunjukkan bahwa 69,6% dari
kasus diabetes mellitus dan 63,2% dari kasus hipertensi masih belum
terdiagnosis. Keadaan ini mengakibatkan penanganan menjadi sulit, terjadi
komplikasi bahkan berakibat kematian lebih dini.

B.
LATAR BELAKANG
Menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi merokok 36,3%,
dimana prevalensi perokok laki-laki 68,8% dan perempuan 6,9%, kurang aktifitas
fisik 26,1%, kurang konsumsi sayur dan buah 93,6%, asupan makanan yang
berisiko PTM seperti makanan manis 53,1%, makanan asin 26,2%, makanan
tinggi lemak 40,7%, makanan berpenyedap 77,3%, serta gangguan mental
emosional 6,0%, obesitas umum 15,4%, dan obesitas sentral 26,6%.
Peningkatan prevalensi PTM berdampak terhadap peningkatan beban
pembiayaan kesehatan yang harus ditanggung negara dan masyarakat. Penderita
PTM memerlukan biaya yang relatif mahal, terlebih bita kondisinya berkembang
semakin lama (menahun) dan terjadi komplikasi. PTM dapat dicegah dengan
mengendalikan faktor risikonya, yaitu merokok, diet yang tidak sehat, kurang
 aktifitas fisik, dan konsumsi minuman beralkohol. Mencegah dan mengendalikan
faktor risiko relatif lebih murah bita dibandingkan dengan biaya pengobatan PTM.
Penyakit Tidak Menular (PTM) merupakan penyakit yang tidak bisa ditularkan dari
orang ke orang yang berkembang secara perlahan dalam waktu panjang (kronik).
Pelayanan PTM di FKTP dilakukan secara terpadu melalui program
Pelayanan Terpadu PTM (PANDU PTM). PANDU PTM di FKTP adalah upaya
pencegahan, pengendalian dan tatalaksana terintegrasi Hipertensi dan Diabetes
Mellitus serta PTM lainnya yang dilaksanakan secara komprehensif dan terintegrasi
dengan pendekatan faktor risiko, menggunakan CARTA prediksi faktor risiko WHO
SEAR B melalui Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).

C.
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Menurunkan angka kesakitan, disabilitas dan kematian akibat PTM
(mencegah terjadinya PTM dan komplikasinya) dengan mengutamakan aspek
promotif dan preventif serta tidak mengabaikan aspek kuratif, rehabilitative dan
paliatif.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan
b. Terlaksananya kegiatan deteksi dini faktor risiko PTM
c. Terlaksananya peningkatan peran serta masyarakat dengan membentuk
dan mengembangkan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
(Posbindu PTM).
d. Terlaksananya penemuan kasus PTM
e. Terlaksananya penanganan kasus PTM
f. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan (kasus dan kematian) PTM
g. Terlaksananya surveilans terpadu PTM
h. Terlaksananya pemantauan dan penilaian (monitoring dan evaluasi)
kegiatan pencegahan dan pengendalian PTM.
D.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pelayanan Terpadu PTM di FKTP mencakup :
1. Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan bertujuan untuk mewujudkan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) dengan menciptakan dan menerapkan perilaku CERDIK
masyarakat, yaitu :
a. Cek kesehatan secara berkala
b. Enyahkan asap rokok
c. Rajin aktivitas fisik
d. Diet sehat dan gizi seimbang
e. Istirahat yang cukup
f. Kelola stress
Promosi kesehatan dilakukan dengan strategi advokasi, pemberdayaan
masyarakat, dan kemitraan oleh tenaga kesehatan dan dapat melibatkan kader
kesehatan.
2. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
Deteksi dini dilakukan untuk menemukan faktor risiko PTM sedini mungkin
terhadap individu, kelompok yang berisiko atau tidak berisiko secara rutin melalui
wawancara dan pengukuran faktor risiko di FKTP dan fasilitas/tempat
dilaksanakan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM). Berdasarkan
hasil deteksi dini positif berisiko PTM, harus ditindaklanjuti dengan pengendalian
faktor risiko.
3. Peningkatan peran serta masyarakat dengan membentuk dan mengembangkan
Pos Pembinaan Terpadu PTM (Posbindu PTM)
Peningkatan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan
pengendalian PTM, baik secara perorangan maupun kelompok dilakukan melalui
kegiatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dengan membentuk
dan mengembangkan Posbindu PTM. Posbindu PTM dapat dilaksanakan
kegiatan deteksi dini, monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara
mandiri dan berkesinambungan di bawah pembinaan Puskesmas.
4. Penemuan kasus PTM
Melakukan penemuan kasus PTM sedini mungkin (early diagnosis)
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
5. Penanganan kasus PTM
Penanganan kasus PTM sesegera mungkin (prompt treatment) dilakukan
melalui pelayanan pengobatan dan perawatan, rehabilitasi dan paliatif serta
melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat kedua/lanjutan
(FKTRL=FasiIitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) apabila diperlukan sesuai
dengan kriteria rujukan PTM dan ketentuan sistem rujukan.
Pelayanan pengobatan dan perawatan diberikan kepada individu yang
menderita sakit dengan tujuan untuk mengurangi faktor risiko, mengobati
penyakit, mencegah/mengurangi penyulit, memberikan prognosis serta
meningkatkan kualitas hidup.
Pelayanan rehabilitasi ditujukan untuk mengembalikan penderita ke
tengah keluarga dan masyarakat, sehingga dapat berfungsi sebagai anggota
masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin
sesuai dengan kemampuannya, sedangkan pelayanan paliatif ditujukan untuk
mencapai kualitas hidup pasien dan kematian yang bermartabat.
6. Pencatatan dan pelaporan PTM
Setiap penyelenggaraan kegiatan UKBM dalam rangka pencegahan dan
pengendalian PTM harus dicatat dan dilaporkan oleh petugas
penangggungjawab sesuai dengan sistem pelaporan yang terintegrasi dalam
sistem informasi kesehatan baik manual maupun teknologi informasi dan
menjadi sumber data utama dalam penyelenggaraan surveilans PTM.
7. Surveilans terpadu PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus
menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian faktor risiko dan PTM
serta kondisi yang mempengaruhi peningkatannya untuk memperoleh dan
memberikan informasi guna mengarahkan tindakan pencegahan dan
pengendalian secara efektif dan efisien.
 Surveilans PTM bertujuan untuk memperoleh informasi tentang situasi,
kecenderungan penyakit dan faktor risikonya sebagai bahan dalam melakukan
penilaian dan membuat perencanaan berikutnya, yang dilaksanakan melalui
kegiatan pengumpulan data, pengolahan dan analisis data, interpretasi data
serta diseminasi informasi terhadap faktor risiko, penyakit dan penyebab
kematian.
Kegiatan surveilans faktor risiko dilakukan dalam kegiatan UKBM dan
kegiatan pelayanan di FKTP terhadap penyakit tertentu sesuai dengan jenis,
dampak dan besaran penyakit serta kematian akibat PTM.
8. Pemantauan dan penilaian kegiatan P2PTM
Dinas kesehatan kabupaten melakukan pemantauan dan penilaian
(monitoring dan evaluasi) penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM
di FKTP sesuai dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian
PTM di FKTP.
Pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dengan indikator menemukan faktor risiko PTM.
b. Pengendalian dengan indikator tidak ada penambahan kasus baru.
c. Penanganan dengan indikator mengurangi angka kecacatan atau kematian
akibat penyakit.
Penilaian upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dan pengendalian dengan indikator PTM tidak menjadi masalah
kesehatan di masyarakat.
b. Penanganan dengan indikator menurunnya angka kecacatan kejadian
penyakit atau tidak menjadi masalah kesehatan.

E.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Perencanaan Kegiatan PANDU PTM
Persiapan dalam penyelenggaraan PANDU PTM didahului dengan
identifikasi faktor risiko PTM yang ada di FKTP. Kegiatan PANDU PTM berupa
deteksi dini, monitoring dan evaluasi serta tatalaksana sesuai standar. Kegiatan
ini dapat berlangsung secara terintegrasi dengan lintas program dan lintas
 sektor. Biaya penyelenggaraan kegiatan PANDU PTM berasal dari dana Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) di FKTP.
2. Pelaksanaan PANDU PTM
Penyelenggaraan PANDU PTM meliputi kegiatan pendaftaran,
wawancara, pengukuran, pemeriksaan, diagnosa sementara, pemeriksaan
penunjang, diagnosa akhir, prediksi CARTA, terapi/tatalaksanan sesuai standar
dan saran. Pasien PTM yang memerlukan rujukan di rujuk ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dan memperoleh rujukan balik
untuk dilakukan tatalaksana sesuai standar di FKTP.
3. Pencatatan dan pelaporan PTM
Setiap penyelenggaraan kegiatan UKBM dalam rangka pencegahan dan
pengendalian PTM harus dicatat dan dilaporkan oleh petugas
penangggungjawab sesuai dengan sistem pelaporan yang terintegrasi dalam
sistem informasi kesehatan baik manual maupun teknologi informasi dan
menjadi sumber data utama dalam penyelenggaraan surveilans PTM.
4. Surveilans terpadu PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus
menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian faktor risiko dan PTM
serta kondisi yang mempengaruhi peningkatannya untuk memperoleh dan
memberikan informasi guna mengarahkan tindakan pencegahan dan
pengendalian secara efektif dan efisien.
Surveilans PTM bertujuan untuk memperoleh informasi tentang situasi,
kecenderungan penyakit dan faktor risikonya sebagai bahan dalam melakukan
penilaian dan membuat perencanaan berikutnya, yang dilaksanakan melalui
kegiatan pengumpulan data, pengolahan dan analisis data, interpretasi data
serta diseminasi informasi terhadap faktor risiko, penyakit dan penyebab
kematian.
Kegiatan surveilans faktor risiko dilakukan dalam kegiatan UKBM dan
kegiatan pelayanan di FKTP terhadap penyakit tertentu sesuai dengan jenis,
dampak dan besaran penyakit serta kematian akibat PTM.
5. Pemantauan dan penilaian kegiatan P2PTM
 Dinas kesehatan kabupaten melakukan pemantauan dan penilaian
(monitoring dan evaluasi) penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian
PTM di FKTP sesuai dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan
pengendalian PTM di FKTP.
Pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
d. Pencegahan dengan indikator menemukan faktor risiko PTM.
e. Pengendalian dengan indikator tidak ada penambahan kasus baru.
f. Penanganan dengan indikator mengurangi angka kecacatan atau kematian
akibat penyakit.
Penilaian upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dan pengendalian dengan indikator PTM tidak menjadi
masalah kesehatan di masyarakat.
b. Penanganan dengan indikator menurunnya angka kecacatan kejadian
penyakit atau tidak menjadi masalah kesehatan.

F. SASARAN
Sasaran pelayanan PANDU PTM di FKTP meliputi individu atau kelompok
masyarakat yang berusia 15 tahun ke atas yang datang ke Puskesmas/FKTP untuk
kunjungan sakit maupun kunjungan sehat.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan PANDU PTM disepakati dan disusun bersama
dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Pelaksanaan PANDU PTM di FKTP
dilaksanakan setiap hari di ruangan pemeriksaan umum.

H.
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh koordinator program PANDU PTM. Hasil
evaluasi disampaikan kepada kepala puskesmas. Laporan evaluasi dilakukan
setiap akhir bulan. Laporan tersebut selanjutnya disampaikan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
melalui web PPTM berbasis FKTP.
1. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan PANDU PTM dilakukan secara manual
dan menggunakan sistem informasi manajemen PTM oleh petugas pelaksana
PANDU PTM maupun oleh petugas Puskesmas. Petugas Puskesmas mengambil
data hasil pencatatan PANDU PTM atau menerima hasil pencatatan dari petugas
pelaksana PANDU PTM. Evaluasi bertujuan untuk mengetahui apakah kegiatan
sudah dilaksanakan sesuai dengan perencanaan, apakah hasil kegiatan sudah
sesuai dengan target yang diharapkan dan mengidentifikasi masalah dan hambatan
yang dihadapi, serta menentukan alternatif pemecahan masalah. Evaluasi
dilakukan secara menyeluruh terhadap aspek masukan, proses, keluaran atau
output termasuk kontribusinya terhadap tujuan kegiatan. Evaluasi dilakukan dengan
cara menganalisis laporan hasil kegiatan PANDU PTM dan melalui Sistim informasi
Manajemen PTM.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bandar 1

dr M. Dody Rusdi