KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAYANAN TERPADU
PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

UPTD PUSKESMAS BERAMPU

TAHUN 2023
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PELAYANAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

A. PENDAHULUAN
Penyakit Tidak Menular (PTM) menjadi penyebab kematian utama sebesar 36 juta
(63%) dari seluruh kasus kematian yang terjadi di seluruh dunia, dimana sekitar 29 juta
(80%) terjadi di Negara yang sedang berkembang (WHO, 2010). Peningkatan kematian
akibat PTM dimasa mendatang diproyeksikan akan terus terjadi sebesar 15% (44 juta)
kematian dengan rentang waktu antara tahun 2010 dan 2020. Kondisi ini timbul akibat
perubahan perilaku manusia dan lingkungan yang cenderung tidak sehat terutama pada
negara-negara berkembang.
Pada awal perjalanan PTM seringkali tidak bergejala dan tidak menunjukkan tanda
klinis secara khusus sehingga datang sudah terlambat atau pada stadium lanjut akibat tidak
mengetahui dan menyadari kondisi kelainan yang terjadi pada dirinya. Riset Kesehatan
Dasar pada tahun 2013 menunjukkan bahwa 69,6% dari kasus diabetes mellitus dan 63,2%
dari kasus hipertensi masih belum terdiagnosis. Keadaan ini mengakibatkan penanganan
menjadi sulit, terjadi komplikasi bahkan berakibat kematian lebih dini.

B.
LATAR BELAKANG
Menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi merokok 36,3%, dimana
prevalensi perokok laki-laki 68,8% dan perempuan 6,9%, kurang aktifitas fisik 26,1%,
kurang konsumsi sayur dan buah 93,6%, asupan makanan yang berisiko PTM seperti
makanan manis 53,1%, makanan asin 26,2%, makanan tinggi lemak 40,7%, makanan
berpenyedap 77,3%, serta gangguan mental emosional 6,0%, obesitas umum 15,4%, dan
obesitas sentral 26,6%.
Peningkatan prevalensi PTM berdampak terhadap peningkatan beban
pembiayaan kesehatan yang harus ditanggung negara dan masyarakat. Penderita PTM
memerlukan biaya yang relatif mahal, terlebih bita kondisinya berkembang semakin lama
(menahun) dan terjadi komplikasi. PTM dapat dicegah dengan mengendalikan faktor
risikonya, yaitu merokok, diet yang tidak sehat, kurang
 aktifitas fisik, dan konsumsi minuman beralkohol. Mencegah dan mengendalikan faktor
risiko relatif lebih murah bita dibandingkan dengan biaya pengobatan PTM. Penyakit
Tidak Menular (PTM) merupakan penyakit yang tidak bisa ditularkan dari orang ke orang
yang berkembang secara perlahan dalam waktu panjang (kronik).
Pelayanan PTM di FKTP dilakukan secara terpadu melalui program
Pelayanan Terpadu PTM (PANDU PTM). PANDU PTM di FKTP adalah upaya
pencegahan, pengendalian dan tatalaksana terintegrasi Hipertensi dan Diabetes Mellitus
serta PTM lainnya yang dilaksanakan secara komprehensif dan terintegrasi dengan pendekatan
faktor risiko, menggunakan CARTA prediksi faktor risiko WHO SEAR B melalui Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

C.
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Menurunkan angka kesakitan, disabilitas dan kematian akibat PTM (mencegah
terjadinya PTM dan komplikasinya) dengan mengutamakan aspek promotif dan preventif
serta tidak mengabaikan aspek kuratif, rehabilitative dan paliatif.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan
b. Terlaksananya kegiatan deteksi dini faktor risiko PTM
c. Terlaksananya peningkatan peran serta masyarakat dengan membentuk dan
mengembangkan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu
PTM).
d. Terlaksananya penemuan kasus PTM
e. Terlaksananya penanganan kasus PTM
f. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan (kasus dan kematian) PTM
g. Terlaksananya surveilans terpadu PTM
h. Terlaksananya pemantauan dan penilaian (monitoring dan evaluasi)
kegiatan pencegahan dan pengendalian PTM.
D.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pelayanan Terpadu PTM di FKTP mencakup :
1. Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan bertujuan untuk mewujudkan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS) dengan menciptakan dan menerapkan perilaku CERDIK masyarakat,
yaitu :
a. Cek kesehatan secara berkala
b. Enyahkan asap rokok
c. Rajin aktivitas fisik
d. Diet sehat dan gizi seimbang
e. Istirahat yang cukup
f. Kelola stress
Promosi kesehatan dilakukan dengan strategi advokasi, pemberdayaan
masyarakat, dan kemitraan oleh tenaga kesehatan dan dapat melibatkan kader
kesehatan.
2. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
Deteksi dini dilakukan untuk menemukan faktor risiko PTM sedini mungkin terhadap
individu, kelompok yang berisiko atau tidak berisiko secara rutin melalui wawancara dan
pengukuran faktor risiko di FKTP dan fasilitas/tempat dilaksanakan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM). Berdasarkan hasil deteksi dini positif berisiko
PTM, harus ditindaklanjuti dengan pengendalian faktor risiko.
3. Peningkatan peran serta masyarakat dengan membentuk dan mengembangkan Pos
Pembinaan Terpadu PTM (Posbindu PTM)
Peningkatan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan pengendalian
PTM, baik secara perorangan maupun kelompok dilakukan melalui kegiatan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dengan membentuk dan mengembangkan
Posbindu PTM. Posbindu PTM dapat dilaksanakan kegiatan deteksi dini, monitoring
dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara mandiri dan berkesinambungan di
bawah pembinaan Puskesmas.
4. Penemuan kasus PTM
Melakukan penemuan kasus PTM sedini mungkin (early diagnosis)
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
5. Penanganan kasus PTM
Penanganan kasus PTM sesegera mungkin (prompt treatment) dilakukan melalui
pelayanan pengobatan dan perawatan, rehabilitasi dan paliatif serta melakukan rujukan
ke fasilitas kesehatan tingkat kedua/lanjutan (FKTRL=FasiIitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut) apabila diperlukan sesuai dengan kriteria rujukan PTM dan ketentuan
sistem rujukan.
Pelayanan pengobatan dan perawatan diberikan kepada individu yang menderita
sakit dengan tujuan untuk mengurangi faktor risiko, mengobati penyakit,
mencegah/mengurangi penyulit, memberikan prognosis serta meningkatkan kualitas
hidup.
Pelayanan rehabilitasi ditujukan untuk mengembalikan penderita ke tengah
keluarga dan masyarakat, sehingga dapat berfungsi sebagai anggota masyarakat yang
berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan
kemampuannya, sedangkan pelayanan paliatif ditujukan untuk mencapai kualitas hidup
pasien dan kematian yang bermartabat.
6. Pencatatan dan pelaporan PTM
Setiap penyelenggaraan kegiatan UKBM dalam rangka pencegahan dan
pengendalian PTM harus dicatat dan dilaporkan oleh petugas penangggungjawab
sesuai dengan sistem pelaporan yang terintegrasi dalam sistem informasi kesehatan baik
manual maupun teknologi informasi dan menjadi sumber data utama dalam
penyelenggaraan surveilans PTM.
7. Surveilans terpadu PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus menerus
terhadap data dan informasi tentang kejadian faktor risiko dan PTM serta kondisi yang
mempengaruhi peningkatannya untuk memperoleh dan memberikan informasi guna
mengarahkan tindakan pencegahan dan pengendalian secara efektif dan efisien.
 Surveilans PTM bertujuan untuk memperoleh informasi tentang situasi,
kecenderungan penyakit dan faktor risikonya sebagai bahan dalam melakukan penilaian
dan membuat perencanaan berikutnya, yang dilaksanakan melalui kegiatan
pengumpulan data, pengolahan dan analisis data, interpretasi data serta diseminasi
informasi terhadap faktor risiko, penyakit dan penyebab kematian.
Kegiatan surveilans faktor risiko dilakukan dalam kegiatan UKBM dan kegiatan
pelayanan di FKTP terhadap penyakit tertentu sesuai dengan jenis, dampak dan
besaran penyakit serta kematian akibat PTM.
8. Pemantauan dan penilaian kegiatan P2PTM
Dinas kesehatan kabupaten melakukan pemantauan dan penilaian (monitoring
dan evaluasi) penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP sesuai
dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP.
Pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dengan indikator menemukan faktor risiko PTM.
b. Pengendalian dengan indikator tidak ada penambahan kasus baru.
c. Penanganan dengan indikator mengurangi angka kecacatan atau kematian akibat
penyakit.
Penilaian upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dan pengendalian dengan indikator PTM tidak menjadi masalah
kesehatan di masyarakat.
b. Penanganan dengan indikator menurunnya angka kecacatan kejadian
penyakit atau tidak menjadi masalah kesehatan.

E.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Perencanaan Kegiatan PANDU PTM
Persiapan dalam penyelenggaraan PANDU PTM didahului dengan identifikasi
faktor risiko PTM yang ada di FKTP. Kegiatan PANDU PTM berupa deteksi dini,
monitoring dan evaluasi serta tatalaksana sesuai standar. Kegiatan ini dapat berlangsung
secara terintegrasi dengan lintas program dan lintas
 sektor. Biaya penyelenggaraan kegiatan PANDU PTM berasal dari dana Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) di FKTP.
2. Pelaksanaan PANDU PTM
Penyelenggaraan PANDU PTM meliputi kegiatan pendaftaran, wawancara,
pengukuran, pemeriksaan, diagnosa sementara, pemeriksaan penunjang, diagnosa akhir,
prediksi CARTA, terapi/tatalaksanan sesuai standar dan saran. Pasien PTM yang
memerlukan rujukan di rujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) dan memperoleh rujukan balik untuk dilakukan tatalaksana sesuai standar di
FKTP.
3. Pencatatan dan pelaporan PTM
Setiap penyelenggaraan kegiatan UKBM dalam rangka pencegahan dan
pengendalian PTM harus dicatat dan dilaporkan oleh petugas penangggungjawab
sesuai dengan sistem pelaporan yang terintegrasi dalam sistem informasi kesehatan
baik manual maupun teknologi informasi dan menjadi sumber data utama dalam
penyelenggaraan surveilans PTM.
4. Surveilans terpadu PTM
Surveilans PTM adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus
menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian faktor risiko dan PTM serta
kondisi yang mempengaruhi peningkatannya untuk memperoleh dan memberikan
informasi guna mengarahkan tindakan pencegahan dan pengendalian secara
efektif dan efisien.
Surveilans PTM bertujuan untuk memperoleh informasi tentang situasi,
kecenderungan penyakit dan faktor risikonya sebagai bahan dalam melakukan
penilaian dan membuat perencanaan berikutnya, yang dilaksanakan melalui kegiatan
pengumpulan data, pengolahan dan analisis data, interpretasi data serta diseminasi
informasi terhadap faktor risiko, penyakit dan penyebab kematian.
Kegiatan surveilans faktor risiko dilakukan dalam kegiatan UKBM dan
kegiatan pelayanan di FKTP terhadap penyakit tertentu sesuai dengan jenis, dampak
dan besaran penyakit serta kematian akibat PTM.
5. Pemantauan dan penilaian kegiatan P2PTM
 Dinas kesehatan kabupaten melakukan pemantauan dan penilaian (monitoring
dan evaluasi) penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP sesuai
dengan kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP.
Pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
d. Pencegahan dengan indikator menemukan faktor risiko PTM.
e. Pengendalian dengan indikator tidak ada penambahan kasus baru.
f. Penanganan dengan indikator mengurangi angka kecacatan atau kematian akibat
penyakit.
Penilaian upaya pencegahan dan pengendalian PTM dilakukan terhadap:
a. Pencegahan dan pengendalian dengan indikator PTM tidak menjadi
masalah kesehatan di masyarakat.
b. Penanganan dengan indikator menurunnya angka kecacatan kejadian
penyakit atau tidak menjadi masalah kesehatan.

F.
SASARAN
Sasaran pelayanan PANDU PTM di FKTP meliputi individu atau kelompok masyarakat
yang berusia 15 tahun ke atas yang datang ke Puskesmas/FKTP untuk kunjungan sakit
maupun kunjungan sehat.

G.
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan PANDU PTM disepakati dan disusun bersama dengan lintas
program dan lintas sektor terkait. Pelaksanaan PANDU PTM di FKTP dilaksanakan setiap
hari di ruangan pemeriksaan umum.

H.
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh koordinator program PANDU PTM. Hasil evaluasi
disampaikan kepada kepala puskesmas. Laporan evaluasi dilakukan setiap akhir bulan.
Laporan tersebut selanjutnya disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah melalui web PPTM berbasis FKTP.
1. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan PANDU PTM dilakukan secara manual dan
menggunakan sistem informasi manajemen PTM oleh petugas pelaksana PANDU PTM
maupun oleh petugas Puskesmas. Petugas Puskesmas mengambil data hasil pencatatan
PANDU PTM atau menerima hasil pencatatan dari petugas pelaksana PANDU PTM.
Evaluasi bertujuan untuk mengetahui apakah kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan, apakah hasil kegiatan sudah sesuai dengan target yang diharapkan dan
mengidentifikasi masalah dan hambatan yang dihadapi, serta menentukan alternatif
pemecahan masalah. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh terhadap aspek masukan,
proses, keluaran atau output termasuk kontribusinya terhadap tujuan kegiatan. Evaluasi
dilakukan dengan cara menganalisis laporan hasil kegiatan PANDU PTM dan melalui Sistim
informasi Manajemen PTM.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Berampu

dr. Lidya Santi Siburian