STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

IDENTITAS
Nama : .................................................... L/P
Tanggal : ...................................................
No.
Umur/ Tanggal lahir : …………………………………… RM : ….................................
Alamat : ……………………………………
Pekerja
an : ……………………………………
Pendidik
an : ……………………………………
Status Jumlah : ......
Pernikahan : …………………………………… anak .... orang
No. Telp. / HP. : ……………………………………

Topik Uraian

I. Identitas TANYAKAN
🡪 status merokok, profil
perokok
a. Usia mulai merokok ......batang/hari/selama...... tahun
b. Alasan mulai merokok
c. Lama merokok (tahun) BB: ............kg TB: .............cm
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga IMT: ……… TD: ………. mmHg
yang merokok Skor Fagerstorm: ..........
f. Tingkat adiksi (Fagerstroom) Kadar CO udara pernapasan: ....... ppm
g. Kadar CO udara ekspirasi Nilai APE: ……. ml
h. Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak Tes Nikotin Urin: +/-
Flowmeter.

II. Riwayat berhenti merokok TANYAKAN

sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti (kali) Apabila pernah mencoba berhenti
b. Kapan usaha terakhir
merokok:
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Cara berhenti yang digunakan
e. Masalah yang dihadapi □ Seketika/ Berhenti langsung (cold
f. Alasan mulai merokok kembali turkey)
□ Bertahap mengurangi jumlah rokok
(pengurangan)
□ Penundaan jam merokok

III. Tingkat Perilaku TELAAH

a. Tingkat kesiapan □ Sedang memutuskan

(lingkari jawaban) □ Kebulatan niat
 □ Persiapan
□ Aksi
□ Pemeliharaan

b. Tingkat motivasi Tingkat Motivasi:

(0=tidak termotivasi; | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
10=sangat termotivasi)

c. Alasan ingin Berhenti

IV.Intervensi TOLONG DAN NASEHATI

Tanggal berhenti merokok □ Seketika/ Berhenti langsung (cold

turkey)
Metode berhenti
□ Bertahap mengurangi jumlah rokok
□ Penundaan jam merokok
Pilihan terapi :
□ Konseling
□ Farmakologi/obat Sampaikan :
□ Lain – lain 1. Dampak buruk merokok
2. Manfaat berhenti merokok
3. Tantangan yang akan dihadapi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT

□ Berhasil Berhenti Merokok
Nilai keberhasilan □ Kembali Merokok
□ Dikirim Ke Puskesmas

Klien : ..................... Tanda tangan : ................

Konselor : ...................... Tanda tangan : ................