LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP : Puskesmas Karang Jati
Alamat : Jl. Sultan Alaudin RT.01 no.39 Balikpapan
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : 21 Mei 2018
KC BPJS Kesehatan

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, O03.9 707 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
without complication - ………………………………………. - Bed ginekolog
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah Lengkap - ……………………………………….
- USG - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kehamilan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah Lengkap - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- SI, TIBC, transferin, feritin - ……………………………………….
- Hapusan darah tepi - ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Glukokortikosteroid inhalasi - ……………………………………….
- Teofilin lepas lambat - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Nebulizer V Mampu
- Peak flowmeter □ Tidak Mampu
- Spirometri
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto thorax - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang pemeriksaan visus
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Kortikosteroid - Fisioterapi
- Aritificial tear eye drop - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Tes faal ginjal (BUN, kreatinin) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Xylocaine spray - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Suction V Mampu
- forcep alligator □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto cranium (Schedel) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, T15.9 209 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
part unspecified - Tetracaine HCl 0.5% eye drop - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Lup V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Antitusif (codeine) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto thorax - ……………………………………….
- Tes fungsi paru - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Lubrikasi kornea - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Oftalmoskop V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang rawat inap
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah Lengkap - Nakes observasi 24 jam
- Fungsi hati, albumin - ……………………………………….
- Foto thorax - ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Obat simptomatik injeksi (ranitidin, - Ruang rawat inap
metocloperamid) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah Lengkap - Nakes observasi 24 jam
- Serologi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
recalcitrant) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Skin prick test - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tahun 2014 hal. - Insulin - ……………………………………….
423 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- HbA1C - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes E11 635 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- HbA1C - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Profil lipid - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Nitras argenti 15-25% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Suction V Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- Rinoskopi posterior □ Tidak Mampu
- Nelaton kateter
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Bleeding time, clotting time - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to L27.0 604 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
drugs and medicament - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Obat kumur antiseptik - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram, KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- DEC - ……………………………………….
- Ivermectin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Tetes tebal/tipis - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
carbuncle of nose - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
38 Gastroenteritis (termasuk kolera, Diarrhoea and gastroenteritis of A09 133 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
giardiasis) presumed infection origin - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Tiamfenikol / Ofloksasin - Bed ginekolog
- Kanamisin injeksi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Bilirubin, SGOT, SGPT - ……………………………………….
- IgM anti HAV - ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang pemeriksaan visus
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I10 280 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Dekstrosa 40% - ……………………………………….
- Dekstrosa 10% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus (HIV) - Antiretroviral - ……………………………………….
infection status - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- CD4 - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
inflammation of eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or P38 49 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
without mild haemorrhage - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not N39.0 666 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Ureum dan kreatinin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
psikiatri - Lorazepam - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4 120 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Nistatin drop - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- KOH 10% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- USG - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Diazepam rektal, iv - Ruang rawat inap
- Fenitoin iv - ……………………………………….
- Fenobarbital iv - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Perlengkapan resusitasi V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- CT scan - Nakes observasi 24 jam
- EEG - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram / giemsa - ……………………………………….
- Pewarnaan biru metilen - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah Lengkap - ……………………………………….
- Tetes tebal/tipis - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region T30 613 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- EKG - ……………………………………….
- Elektrolit dan asam basa - ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- RDT Malaria - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Uji tuberkulin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1 193 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- CMC eye drop - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Strip Schirmer - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang pemeriksaan visus
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication B05.9 29 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Measles NOS). - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram / KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Profil lipid - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
humanus capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye H57.8 207 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - Antitusif (kodein) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Perlengkapan resusitasi V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Kultur swab - Tanda kegawatdaruratan
- IgA pertusis - Dehidrasi sedang-berat
- ………………………………………. - ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42 582 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0 457 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang pemeriksaan visus
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Dextran - ……………………………………….
- Aminofilin injeksi - ……………………………………….
- Difenhidramin inj, kortikosteroid inj - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Rescucitation kit V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease without oesophagitis - PPI (omeprazole) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis (common J00 487 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Suction V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Dekongestan hidung topikal - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- AgNO3 25% atau TCA - ……………………………………….
- Kortikosteroid topikal - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration O70.0 733 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
during delivery - Sefalosporin injeksi - Bed ginekolog
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Speculum sims V Mampu
- Retractor □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- H2O2 3% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Forsep aligator V Mampu
- Suction □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86 528 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Prazikuantel - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Amitriptilin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Antikonvulsan (diazepam) - Ruang isolasi
- Anti Tetanus Serum - Ruang rawat inap
- Prokain penisilin - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Perlengkapan resusitasi V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Obat kumur antiseptik - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, A15 13 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bacteriologically and - ………………………………………. - ……………………………………….
histologically confirmed - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto thorax - ……………………………………….
- Uji tuberkulin (Mantoux) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Alat resusitasi V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan cairan vagina - ……………………………………….
- Kertas lakmus - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication B01.9 32 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Varicella NOS) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
positional vertigo) - Dimenhidrinat/difenhidramin/ betahistin - ……………………………………….
- Kalsium antagonis (cinnarizine) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Kaustik (AgNo3 25%, TCA 50%) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02 229 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Kertas fluoresens V Mampu
- Lampu biru □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Fenil efrin 2.5% eye drop - ……………………………………….
- Artificial tear eye drop - ……………………………………….
- Tetes mata kortikosteroid - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Chlorhexidine 0.2% kumur - ……………………………………….
- Triamcinolone acetonide 0.1% in ora base - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- MCV, MCH, MCHC - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial nephritis N10 669 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(applicable to: acute - Antibiotika parenteral - ……………………………………….
pyelonephritis) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Kultur, tes sensitifitas antibiotik - ……………………………………….
- Darah lengkap dan hitung jenis - ……………………………………….
- Foto polos abdomen - ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
118 Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with N98.9 751 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(gonore dan nongonore) artificial fertilization, unspecified - Tiamfenikol / Ofloksasin p.o - Bed ginekolog
- Kanamisin 2g i.m - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not N39.0 666 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Ureum dan kreatinin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Bed ginekolog
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Kertas lakmus - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - Antibiotik parenteral - Bed ginekolog
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- USG - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
123 Cracked nipple Cracked nipple associated with O9212; 748 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
the O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Cracked nipple - ………………………………………. - ……………………………………….
associated with lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple associated with O92.02; 745 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
the O92.03 - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Retracted nipple - ………………………………………. - ……………………………………….
associated with lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Hapusan darah tepi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Hapusan darah tepi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap, hapusan darah tepi - ……………………………………….
- MCV, MCH, MCHC - ……………………………………….
- SI, TIBC, transferin, feritin - ……………………………………….
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; Ulcer of L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
lower limb, notelsewhere - ………………………………………. - ……………………………………….
classified - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Kultur - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Tes serologik sifilis - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and L02 544 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah lengkap - ……………………………………….
- Pewarnaan gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Lampu Wood V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram dan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Antibiotik parenteral - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- LED - ……………………………………….
- Tes tuberkulin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pewarnaan gram dan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Emulsi benzil benzoat 25% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Retinoid topikal - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Antibiotik sistemik - ……………………………………….
- Kortikosteroid sistemik - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body T14.1 303 V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
region - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Kendala
(pada KMK 514/2015 halaman --)
X Faskes Saudara (*mohon di (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
checklist)
Ya Tidak *)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - Tanda kegawatdaruratan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. V Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - Tanda kegawatdaruratan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Balikpapan, 212018
Balikpapan, 21 Mei Mei 2018
Kepala PuskesmasJatiKarang Jati
Kepala Puskesmas Karang

dr.Niken Dayu Anggraini

dr.Niken Dayu Anggraini