PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
Jln Jend Sudirman 118 Balikpapan Telp 0542 421481 Fax : (0542) 733580
Website : http://www.dkk-bpp.com E-mail : dkkbpp@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor: 440/ 846.C /Dinkes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan memberikan
tugas kepada nama-nama terlampir untuk

Kegiatan : Pelaksanaan pemberian vaksinasi Massal Covid-19 bagi

Masyarakat Pesantren bekerja sama dengan MCCC
Sasaran : 800 dosis
Hari/tanggal : Sabtu, 18 September 2021
Pukul : 07.30 WITA – selesai
Tempat : Pondok Pesantren Mujahidin Balikpapan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Balikpapan, 17 September 2021

Kepala Dinas,

A. Sri Juliarty

Catatan : Admin Wajib Membawa Laptop

LAMPIRAN SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 846.C /Dinkes
Tanggal : 17 September 2021

DAFTAR NAMA PETUGAS PELAKSANAAN

PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT PESANTREN
DI PONDOK PESANTREN MUJAHIDDIN 18 SEPTEMBER 2021

NO. NAMA TIM NAMA PETUGAS UNIT KERJA POSISI

1. Tim 1
DR. AGUS JIWANI (SKRINING PKM KARANG JOANG
SAIRI, AMD.KEP (SKRINING) PKM KARANG JOANG
TIM SKRINING
SARINA, AMD.KEB (VAKSINATOR) PKM GN. SAMARINDA MEMBAWA
TENSIMETER DAN
MUTMAINNA, AMD.KG (VAKSINATOR) PKM GN. SAMARINDA THERMOGUN
HEKSA AGUNG (PRAREG) PKM KARANG JOANG
NURSYAFARINI (OBSERVASI) PKM KARANG JOANG
2. Tim 2
DR. LINE T (SKRINING) PKM KARANG JOANG
SRI SUBANDILAH, AMD.KEP (SKRINING) PKM KARANG JOANG TIM SKRINING
MUSRINGATUN, AMD.KEB (VAKSINATOR) MEMBAWA
PKM KARANG JOANG
TENSIMETER DAN
DEWI SEKAR M (VAKSINATOR) PKM KARANG JOANG THERMOGUN
SRI WIHAYATI (PRA REG) PKM KARANG JOANG
SRI WAHYUNI (OBSERVASI) PKM KARANG JOANG
3. Tim 3
DR. ALFIAN (SKRINING) PKM KARANG JOANG
TIM SKRINING
RUSTIATI, AMD.KEP (SKRINING) PKM KARANG JOANG MEMBAWA
YOYOK S, AMD. KEP (VAKSINATOR) PKM KARANG JOANG TENSIMETER DAN
THERMOGUN
OGI M, AMD.KEP (VAKSINATOR) PKM KARANG JOANG
SUHARTI, SE (PRA REG) PKM KARANG JOANG
 RINO WULANDARI (OBSERVASI) PKM KARANG JOANG
4. Tim 4 DR. LISTIYONO WAHID / DR. MUFTIANA
(SKRINING) RS BALIKPAPAN BARU
SULLY WAHYUNI (SKRINING) RS BALIKPAPAN BARU TIM SKRINING
MEKSY YUSRAN / SRI RAHAYU MEMBAWA
(VAKSINATOR) RS BALIKPAPAN BARU TENSIMETER DAN
THERMOGUN
HAYATI FADHILATUL (VAKSINATOR) RS BALIKPAPAN BARU
ADITYA SAMBOW (PRAREG) PKM KARANG JOANG
VIVI MARTINAH (OBSERVASI) PKM KARANG JOANG
5. Tim 5 TIM SKRINING
DR. HARUM WAHYU (SKRINING) RS BALIKPAPAN BARU
MEMBAWA
RINNA BANNE R (SKRINING) RS BALIKPAPAN BARU TENSIMETER DAN
THERMOGUN
ELLY FRANELLY (VAKSINATOR) RS BALIKPAPAN BARU
FARITA RAHAYU N (VAKSINATOR) RS BALIKPAPAN BARU
ADMIN MUJAHIDIN (PRA REG)
DONI AJI K (OBSERVASI) PKM KARANG JOANG
Tim 6
ABIYANTORO,S.kep.Ns POLRESTA BALIKPAPAN
dr.TANTIA
dr. INTAN TIM SKRINING
MEMBAWA
HERMANTO.Amd.KeP TENSIMETER DAN
THERMOGUN
JAYANTI.S.Kom
WAHYU
RETNO.Amd.Keb
KETUT.Amd.Kep
KAMARUDIN.S.Ag
NIA.Amd.Kep
Penunjang Admin Mujahidin (2 Orang) Pesantren Mujahiddin
Kabid P2P Dinas Kesehatan
NS. Hefi Kurniasih Dinas Kesehatan
Staf Subbag Keuangan (2 orang) Dinas Kesehatan
Staf Logistik PKM Karang Joang
Penanganan Limbah PKM Karang Joang
Tim gawat darurat (1 paramedis + 1 driver PKM Karang Joang
ambulance)