PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp./ Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/ 134 /415.17/2019
Paket Pekerjaan
PENGADAAN ALAT KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. WAHYU SRIHARINI

Jabatan : Kepala Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Jl. KH Wachid Hasyim 131 Jombang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perjanjian untuk melaksanakan Paket Pekerjaan

Pengadaan Obat-Obatan Nomor. 027/129-PPK /415.17/2019 tanggal 20
Mei 2019, bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia : PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA

Alamat : Jl. Kencanasari Barat I/A-4 Dukuh Pakis- Surabaya

yang dalam hal ini diwakili oleh:

Nama : SUWARTO, SE.
Jabatan : DIREKTUR UTAMA

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Kemasan Harga Per Ongkos

Nama Jumlah Harga
Nama dan Satuan Kirim
NO Kwantum Penyedia/
BMHP Satuan Kemasan
Merk
Kemasan ( Rp )
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8
Obat
1 ASEPTIC 60 Piece PT. 22.000,- - 1.320.000,-
GEL Jayamas

2 Transfusi 50 Set PT. 3.600,- - 180.000,-

set Jayamas

3 Folley Cath 12 Box PT. 80.000,- - 960.000,-

2 way Jayamas

4 Infus set 1200 Set PT. 3.200,- - 3.840.200,-

Jayamas

1
PPK ....................
Penyedia ....................
5 Kapas 500 40 Piece PT. 27.280,- - 1.091.200,-
gr Jayamas

6 Safegloves 120 Box PT. 35.620,- - 4.274.400,-

/handscoen Jayamas

7 Benang silk 12 Box PT. 110.000,- - 1.320.000,-

Jayamas

8 Softpad 10 Bag PT. 41.624,- - 416.240,-

Jayamas

9 Plesterin 24 Rol PT. 23.760,- 570.240,-

rool 5x5 Jayamas

JUMLAH TOTAL 13.972.08

0,-
Terbilang : Tiga belas Juta Sembilan Ratus Tujuh puluh Dua Delapan
puluh Rupiah

2. Tanggal barang diterima: 20 Juni s/d 20 Agustus 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama 60 (Lima puluh) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 20Agustus 2019
5. Alamat pengiriman barang :
UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
(Puskesmas Pulorejo)
Jl. KH. Wachid Hasyim 131 Jombang
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu perseribu) dari sisa harga bagian kontrak yang belum
dikerjakan sebelum PPN sesuai dengan poin AA Syarat-Syarat
Khusus Kontrak.

Jombang, 21 Juni 2019

Untuk dan atas nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. WAHYU SRIHARINI

Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
NIP: 19720705 200112 2 003

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA SURABAYA

2
PPK ....................
Penyedia ....................
SUWARTO,SE.
Direktur Utama

3
PPK ....................
Penyedia ....................