PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

SURAT PESANAN KEBUTUHAN OBAT

NOMOR : 442 / 2179 / PKM-D / XI / 2019

Yang bertanda tangan :

Nama : SELVIKA MARLIA RIKO,A.Md.Kep
Jabatan : Petugas Pengelola Obat Puskesmas
Unit Kerja Apoteker Penanggung Jawab : Puskesmas Darit
Apoteker Penanggung jawab : RINI SUPRAPTI,S.Si.Apt

Mengajukan Pesanan Obat Kepada :

Nama PBF/Penyedia : PT. BUANA MEDISTRA PHARMA
Alamat : Jln. Cendrawasih No.56 Pontianak
Telepon : 0561-746389
Dengan ini mengajukan pesanan obat sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA OBAT
KEMASAN PESANAN SATUAN HARGA
1 Erlamycetin Tetes Mata Plus Btl 24 14.300 Rp. 343.200
2 Regulator Oksigen GEA Pcs 2 250.000 Rp. 500.000
3 Erlamycetin Tetes Telinga Btl 20 8.300 Rp. 166.000
4 Akita Tab 100's btl 10 23.400 Rp. 234.000
5 Cazetin Drop Btl 6 21.700 Rp. 130.200
6 Coparcetin Kid Syr Btl 60 6.300 Rp. 378.000
Ketorolac Injeksi 30mg 12's
7 Phapros Box 5 27.200 Rp. 136.000
Thermo Express TH3106
8 Laica Pcs 3 47.000 Rp. 141.000
9 Timbangan Badan Onemed Pcs 3 77.000 Rp. 231.000
10 Arm Sling Comfort (L) OM Pcs 3 20.000 Rp. 60000
11 Arm Sling Comfort (S) OM Pcs 3 20.000 Rp. 60.000
Inst. Gunting Mayo BGK
12 14cm Prime Pcs 3 25.000 Rp. 75.000
13 Inst. Gunting Mayo LRS Pcs 3 25.000 Rp. 75.000
 14cm OM
Inst. Speculum Hidung Well
14 Spences Pcs 1 75.000 Rp. 75.000
15 Kompolax Syrup Btl 10 8.500 Rp. 85.000
16 Fargoksin Tab Box 5 27.800 Rp. 139.000
17 Bisoprolol 5mg 3x10tab Box 5 17.000 Rp. 85.000
TOTAL Rp 2.913.400
PPN 10% Rp. 291.340
TOTAL Rp 3.204.740

Obat tersebut akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas Darit

Darit , 12 November 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Darit Pemesan

EDI,S.Tr.Gizi SELVIKA MARLIA RIKO,A.Md.Kep

NIP. 19800426 200502 1 001 NIP.19830121 200701 2 009

Menyetujui
Apoteker Penanggungjawab

RINI SUPRAPTI,S.Si.Apt.
NIP. 19880926 201903 2 004