RSUD KEPULAUAN SERIBU

Pulau Pramuka, Kel.P.Panggang Kep. Seribu Utara Telp: (021) 26071997

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Senin tanggal Lima Juni tahun dua ribu dua puluh tiga, sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Afif Dalilah S. Farm., Apt

Nomor SIPA : 2/B.19/31.01.01.1001.03.015.R.11/2/-1.779.3/e/2021
Nama Rumah Sakit : RSUD Kepuluaan Seribu
Alamat Rumah Sakit : Pulau Pramuka Rt 001 Rw 004 Kel. Pulau Panggang
Kec. Kepulauan Seribu Utara Adm. Kepulauan Seribu

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : Gerry Sutsuga S. Farm., Apt

Nomor SIPA : 1/B.19/31.01.01.1001.03.015.R.11/2/-1.779.3/e/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
2 Nama : Karman
NIK 3174010802820010
Jabatan : K3RS

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSUD Kepulauaan Seribu, selanjutnya diserahkan bagian sanitasi
untuk dimusnakan bersama limbah medis lainnya.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

6. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
8. Arsip di Instalasi Farmasi

Jakarta, 05 Juni 2023

Saksi-saksi : yang membuat berita acara
1

(Gerry Sutsuga S. Farm., Apt) (Afif Dalilah S. Farm., Apt)

No SIPA : 1/B.19/31.01.01.1001.03.015. No SIPA. 2/B.19/31.01.01.1001.03.015.
R.11/2/-1.779.3/e/2021 R.11/2/-1.779.3/e/2021

( Karman, S.KM )
NIK 3174010802820010
 RSUD KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka, Kel.P.Panggang Kep. Seribu Utara Telp: (021) 26071997

Daftar List Obat Expire

Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total Harga Expire Date
Satuan
1 Acyclovir tab 400 mg Tablet 2250 Rp. 400 Rp.900.000 06/2023

2 Spuit 50 cc Pcs 6 Rp4.600 Rp.27.600 12/2022

3 Folley catheter 2 way no 10 Pcs 1 Rp.13.100 Rp.13.100 7/2022

4 Masker inhalasi dewasa Pcs 5 Rp. 12.000 Rp.60.000 08/2022

5 Blood lanset Pcs 100 Rp.94 Rp.9.400 04/2023

6 Micro tube Pcs 30 Rp.980 Rp.29.400 04/2021

7 Jarum i.v catheter no 24 Pcs 3 Rp.4000 Rp.12.000 04/2022

8 Guedel 50 mm Pcs 1 Rp.15.900 Rp.15.900 06/2023

9 Guedel 80 mm Pcs 1 Rp. 15.900 Rp. 15.900 09/2022

10 Guedel 100 mm Pcs 1 Rp. 16.100 Rp. 16.100 09/2022

11 Endo Tracheal Tube no 6,5 Pcs 1 Rp.59.700 Rp.59.700 08/2022

12 Endo Tracheal Tube no 7,5 Pcs 1 Rp.59.700 Rp.59.700 08/2022

13 Endo Tracheal Tube no 8 Pcs 1 Rp.57.600 Rp.57.600 08/2022

14 Endo Tracheal Tube no 4 Pcs 1 Rp.57.600 Rp.57.600 03/2023

Nasal canul dewasa

15 Pcs 4 Rp.6.800 Rp.27.200 3/2022

16 Extention tube 200 cm BBRAUN Prefusor tube Pcs 3 Rp.37.000 Rp.111.000 09/2022

Rp.12.800 Rp.12.800
17 Connector 75 /2,5 mL Pcs 1 11/2022

Jumlah Rp.1.485.000