Jakarta, 04 September 2022

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : INDAH WILDANIATI

Alamat KTP : Pulau Parmuka Rt 003 Rw 004 Pulau Panggang, Kepulauan Seribu
Utara, Kabupaten Kepulauan Seribu, Dki Jakarta
Alamat Domisili : Pulau Panggang, Kepulauan Seribu Utara, Kabupaten Kepulauan
Seribu, Dki Jakarta
Nomor Telepon/Handphone : 082119153778
Nomor KTAN : 3172.28081988.2.050547
E-mail : indahwildan2908@gmail.com
Pendidikan terakhir : S1 Farmasi, Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRTTK : 19880829/STRTTK-31/2011/21096
Masa berlaku STRTTK : 29 Agustus 2027
Nama Sarana : APOTEK RAFFA FARMA
Alamat Sarana : Jl. Kemanggisan Pulo II No 4A Rt 04 Rw 09 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Kota Jakarta Barat KOTA JAKARTA BARAT
Telepon/Handphone Sarana : 0811824446

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kota Jakarta Barat untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( INDAH WILDANIATI )
 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Unit Pelaksana PTSP Kecamatan Palmerah
Kota Jakarta Barat**)
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : INDAH WILDANIATI

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Jakarta, 29 Agustus 1988
: Pulau Panggang, Kepulauan Seribu Utara, Kabupaten Kepulauan
Seribu, Dki Jakarta
: 082119153778
: indahwildan2908@gmail.com
: 19880829/STRTTK-31/2011/21096
: 29 Agustus 2027
: S1 Farmasi, Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : APOTEK RAFFA FARMA

Alamat : Jl. Kemanggisan Pulo II No 4A Rt 04 Rw 09 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Kota Jakarta Barat KOTA JAKARTA BARAT
Waktu Praktik**) : Hari : Setiap Hari
Jam : Pukul 07.30 - 15.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( INDAH WILDANIATI )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

APOTEK*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Afif Dalilah

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Pemilik Sarana Apotek
: APOTEK RAFFA FARMA
: Jl. Kemanggisan Pulo II No 4A Rt 04 Rw 09 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Kota Jakarta Barat KOTA JAKARTA BARAT
: 0811824446
: apotekraffa.farm@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : INDAH WILDANIATI

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 29 Agustus 1988
Alamat Rumah : Pulau Panggang, Kepulauan Seribu Utara, Kabupaten Kepulauan
Seribu, Dki Jakarta
Nomor Telepon/Handphone : 082119153778
E-mail : indahwildan2908@gmail.com
No. STRTTK : 19880829/STRTTK-31/2011/21096
Masa berlaku STRTTK sampai : : 29 Agustus 2027

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Jakarta, 04 September 2022

Pemilik Sarana Apotek

( Afif Dalilah )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Afif Dalilah

Jabatan
Nama Instansi/Fasilitas
Alamat Instansi/Fasilitas
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Pemilik Sarana Apotek
: APOTEK RAFFA FARMA
: Jl. Kemanggisan Pulo II No 4A Rt 04 Rw 09 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Kota Jakarta Barat KOTA JAKARTA BARAT
: 0811824446
: apotekraffa.farm@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : INDAH WILDANIATI

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 29 Agustus 1988
Alamat Rumah : Pulau Panggang, Kepulauan Seribu Utara, Kabupaten Kepulauan
Seribu, Dki Jakarta
Nomor Telepon/Handphone : 082119153778
E-mail : indahwildan2908@gmail.com
No. STRTTK : 19880829/STRTTK-31/2011/21096
Masa berlaku STRTTK sampai : : 29 Agustus 2027

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK RAFFA FARMA

Alamat : Jl. Kemanggisan Pulo II No 4A Rt 04 Rw 09 Kel. Palmerah Kec.
Palmerah Kota Jakarta Barat KOTA JAKARTA BARAT

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Jakarta, 04 September 2022

Pemilik Sarana Apotek

( Afif Dalilah )