Kendari, 22 Mei 2022

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Kendari

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : TIARA SYAHPUTRI BASNAPAL , A.Md. Farm

Alamat KTP : Jl. Mekar Indah Kadia, Kadia, Kota Kendari, Sulawesi Tenggara
Alamat Domisili : Jl. Mekar Indah Samping Wisma Jaka Pratama Kadia, Kadia, Kota
Kendari, Sulawesi Tenggara
Nomor Telepon/Handphone : 082291446925
Nomor KTAN : 7471.01021994.2.019273
E-mail : tiarasaputri013@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Akademi Farmasi Bina Husada Kendari
Tahun Lulus 2016
Nomor STRTTK : 19940201/STRTTK-74/2016/2067
Masa berlaku STRTTK : 01 Februari 2027
Nama Sarana : BASNAPAL FARMA
Alamat Sarana : JL. WAYONG KEL. KADIA KEC. KADIA KOTA KENDARI
Telepon/Handphone Sarana 082291446925

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kota Kendari untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( TIARA SYAHPUTRI BASNAPAL , A.Md. Farm )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Kendari**)
di
Kendari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : TIARA SYAHPUTRI BASNAPAL , A.Md. Farm

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Kendari, 01 Februari 1994
: Jl. Mekar Indah Samping Wisma Jaka Pratama Kadia, Kadia, Kota
Kendari, Sulawesi Tenggara
082291446925
: tiarasaputri013@gmail.com
: 19940201/STRTTK-74/2016/2067
: 01 Februari 2027
: D3 Farmasi, Akademi Farmasi Bina Husada Kendari

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : BASNAPAL FARMA

Alamat : JL. WAYONG KEL. KADIA KEC. KADIA KOTA KENDARI
Waktu Praktik**) : Hari : Setiap hari
Jam : 08.00 - 22.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( TIARA SYAHPUTRI BASNAPAL , A.Md. Farm )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
Formulir 11