Pekanbaru, 26 Januari 2021

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Pekanbaru

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : SONI

Alamat KTP : Sungai Sialang Parit 6 Sungai Sialang, Batu Hampar, Kabupaten
Rokan Hilir, Riau
Alamat Domisili : Jalan. Dr Leimena No 135 Kota Baru, Pekanbaru Kota, Kota
Pekanbaru, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082318071783
Nomor KTAN : 1471.23081993.1.047625
E-mail : soniagus2393@gmail.com
Pendidikan terakhir : S1 Farmasi, Universitas Sari Mutiara Indonesia
Tahun Lulus : 2017
Nomor STRTTK : 440.440/0323/II/2018
Masa berlaku STRTTK : 23 Agustus 2023
Nama Sarana : RS BHAYANGKARA TK III PEKANBARU
Alamat Sarana : JJL KARTINI NO 14 KOTA PEKANBARU
Telepon/Handphone Sarana : 0761 47691

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kota Pekanbaru untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( SONI )
 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kota Pekanbaru**)
di
Pekanbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : SONI

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Sungai Sialang, 23 Agustus 1993
: Jalan. Dr Leimena No 135 Kota Baru, Pekanbaru Kota, Kota
Pekanbaru, Riau
: 082318071783
: soniagus2393@gmail.com
: 440.440/0323/II/2018
: 23 Agustus 2023
: S1 Farmasi, Universitas Sari Mutiara Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : RS BHAYANGKARA TK III PEKANBARU

Alamat : JJL KARTINI NO 14 KOTA PEKANBARU
Waktu Praktik**) : Hari : SENIN S/D JUMAT
Jam : 07.30 S/D 14.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( SONI )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Paulina Cristina

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Kepala Instalasi Farmasi
: RS BHAYANGKARA TK III PEKANBARU
: JJL KARTINI NO 14 KOTA PEKANBARU
: 0761 47691
: apotekbhayangkara2@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : SONI

Tempat, tanggal lahir : Sungai Sialang, 23 Agustus 1993
Alamat Rumah : Jalan. Dr Leimena No 135 Kota Baru, Pekanbaru Kota, Kota
Pekanbaru, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082318071783
E-mail : soniagus2393@gmail.com
No. STRTTK : 440.440/0323/II/2018
Masa berlaku STRTTK sampai : : 23 Agustus 2023

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Pekanbaru, 26 Januari 2021

Kepala Instalasi Farmasi

( Paulina Cristina )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Paulina Cristina

Jabatan
Nama Instansi/Fasilitas
Alamat Instansi/Fasilitas
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Kepala Instalasi Farmasi
: RS BHAYANGKARA TK III PEKANBARU
: JJL KARTINI NO 14 KOTA PEKANBARU
: 0761 47691
: apotekbhayangkara2@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : SONI

Tempat, tanggal lahir : Sungai Sialang, 23 Agustus 1993
Alamat Rumah : Jalan. Dr Leimena No 135 Kota Baru, Pekanbaru Kota, Kota
Pekanbaru, Riau
Nomor Telepon/Handphone : 082318071783
E-mail : soniagus2393@gmail.com
No. STRTTK : 440.440/0323/II/2018
Masa berlaku STRTTK sampai : : 23 Agustus 2023

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : RS BHAYANGKARA TK III PEKANBARU

Alamat : JJL KARTINI NO 14 KOTA PEKANBARU

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Pekanbaru, 26 Januari 2021

( Paulina Cristina )