Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

PEKANBARU
JL. KARTINI NO 14 TELP (0761) 47691

FORM PERPANJANGAN OBAT AUROMATIC STOP ORDER

IDENTIFIKASI PASIEN Tanggal Konfirmasi :


Nama :
Jam Konfirmasi :
Tgl Lahir :
No. RM :
DPJP :

Max Mulai Saran Tindak


Nama Obat & Rencana lama
No lama diberikan distop Lanjut Alasan lanjut Terapi
Regiman Dosis Terapi
Terapi (Tgl) (Tgl) DPJP

Ket : * diisi oleh farmasi

L : Lanjut

S : Stop

Dokter Penanggung Jawab Pasien Petugas Farmasi

(………………………………………………………) (…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai