PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat :Jl. Desa rejo katon. Kecamatan raman utara, HP. 081271498960
Email ; pkmrejokaton@gmail.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI SECARA ALTERNATIF

Nama Pasien : L/P Tanggal :

Tanggal Lahir/Umur : Waktu :
No. Rekam Medis : Jenis Operasi :
:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter DPJP

(.....................................................) (.....................................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap