PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REGIONAL LA MAPPAPENNING
Jalan H. M. Jusuf, Desa Mappesangka, Kecamatan Ponre Kode Pos 92765
Email : rsud.lamappapenning@gmail.com
BONE

REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP MR ..

Nama
Tanggal lahir / umur
PERSETUJUAN/ No. RM
PENOLAKAN Jenis kelamin Ruang
Tanggal masukKelas
TINDAKAN,KEDOKTERAN
No. Reg
DPJP
PPJP

NAMA TINDAKAN …………………………………..

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informàsi

Penerima informasi/pemberi persetujuan

Diberikan pada tanggal:…………….. / jam : ……………

JENS INFORMASI
Tand* (4) / paraf
NO ISI INFORMASI Penerima informasi

I Diagnosa (diagnosa kerja dan

diagnosa banding)

2 Dasar diagnosa
3 Tindakan kedoktemn
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternative dan resiko
II Lain - Iain
Dengan ini menyatakan bahwa saya elah menerangkan hal-hal di atas
Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : …………………………………………………………
Umur : ……………….tahun, laki-laki/pcrcmpuan
Alamat :………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………… kepada saya
/………………………………………………………………..saya,
Nama ……………….
Umur ………………...tahun, laki-laki/pcrcmpuan
Alamat…….

Săyă memahami perlunya dan manfaat tindaknn tersebut sebagaimana telah dijelaskan
scpcrti di atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedoktcran bukan ilmu pasti maka
kebcrhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Bone, tanggal Jam.

Yang menyatakan Saksi Saksi

(……………………) (………………………..) (………………………….)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama ………………………….
Umur…………………………..
Alamat…………………………

terhadap saya / ...................................

Nama……………………………
Umur……………………………Jenis Kelamin :Laki.-laki/perempuan
Alamat ………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka
kebcrhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Bone, tanggal . ...........jam :………………

Yang menyatakan Saksi Saksi