PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI

Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Dokter Pelaksana Tindakan (DPJP) :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA TANGAN PASIEN/WALI

1 Diagnosis
2 Alasan DNR
3 Tata Cara
4 Tujuan
5 Risiko
6 Prognosis
7 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan DPJP
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan Pasien/Keluarga
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan
telah memahaminya.
* Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN RESUSITASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………........................................... Umur…………...................... L / P
Alamat : …………………………………………....................................................................................................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ..................................................................

terhadap saya/ ............................... saya* bernama : ……………………….............................................................
Umur :………………. L / P Alamat : …………………………………………................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa kehidupan dan
kematian sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Dumai, tanggal ..........................., pukul ..........

Saksi – 1 Saksi-2

(..............................)* ( ......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

DPJP Keluarga/Wali