PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL
Ds. Rowobungkul, Kec. Ngawen, Kab. Blora 58254, Telp 085282812628
Email: puskesmasrowobungkul@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ................................., Umur..........tahun,laki-

laki/perempuan*, alamat.................................................dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan................................................... terhadap saya/.saya*bernama.................................,
umur............tahun, laki-laki / perempuan*,alamat.........................................................Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
.......................Tanggal.....................Pukul..............
Yang menyatakan* Saksi*

(.....................................) (.........................) (...........................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ................................., Umur.............tahun,laki-laki /

perempuan*, alamat...................................................dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya
tindakan.............................. terhadap saya /.saya*bernama................................., umur........... tahun, laki-
laki / perempuan*,alamat..............................................
Dengan penolakan tersebut saya memahami :
1. Konsekwensi atas keputusan kami
2. Hal tersebut menjadi tanggung jawab kami sendiri
3. Alternatif lain yang perlu kami lakukan
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
.......................Tanggal.....................Pukul..............
Yang menyatakan* Saksi*

(.....................................) (.........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL
Ds. Rowobungkul, Kec. Ngawen, Kab. Blora 58254, Telp 085282812628
Email: puskesmasrowobungkul@gmail.com

BLANGKO PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
pemberi persetujuan

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis phimosis v
2 Dasar Diagnosis pipis tidak lancar v
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Kedokteran
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Risiko
Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan

hal - hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya dan
telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat