Page 1 of 6

SFINGTEROTOMI LATERAL / PEREGANGAN ANUS / PENGANANAN PADA

FISSURA ANAL

A. PEMBERI INFORMASI
Pelayanan pemberi informasi tersedia ya tidak
Jika ya, apakah pemberi informasi berkompeten ya tidak
Pemberi dukungan secara moral tersedia ya tidak
Jika ya, apakah pemberi dukungan secara moral hadir ya tidak

B. KETENTUAN DAN PROSEDUR
Dokter telah menjelaskan kepada saya mengenai kondisi yang saya miliki (Dokter menulis sesuai
dengan pernyataan pasien):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Prosedur di bawah ini akan dilakukan
Meregangkan dan/atau memotong sebagian otot yang ada di anus.

C. ANASTESI
Lihat lembar Informasi Anastesi mengenai informasi tentang anastesi dan resiko yang
berhubungan. Jika Anda memiliki hal-hal yang ingin tanyakan, segera bicarakan dengan ahli
anastesi Anda.
Jika Anda belum diberikan lembar Informasi Anastesi, segera meminta.

D. RISIKO UMUM TINDAKAN
Meliputi :
a) Area kecil dapat kolaps sehingga meningkat resiko infeksi pada dada. Keadaan ini
kemungkinan membutuhkan antibiotik dan fisioterapi.




SFINGTEROTOMI
LATERAL/PEREGANGAN ANUS/
FISSURA ANAL
No. Rekam Medis : ...................................
Nama Keluarga : ...................................
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ...................................
Jenis kelamin : ...................................
Dokter : ....................................



Page 2 of 6

b) Bekuan pada kaki (Trombosis Vena Dalam) dengan nyeri dan bengkak. Jarang bagian
dari bekuan ini lepas dan menuju paru, dimana hal ini bisa berakibat fatal.
c) Serangan jantung akibat peregangan otot jantung dan stroke.
d) Kematian dapat terjadi akibat tindakan ini.

E. RISIKO PROSEDUR
Ada beberapa risiko/komplikasi, meliputi :
a) Perdarahan hebat yang berasal dari luka bisa terjadi 1-2 minggu setelah operasi.
b) Kondisi ini bisa terulang kembali. Hal ini memerlukan tindakan pembedahan lebih
lanjut.
c) Jarang otot anus teregang atau terpotong berlebihan sehingga mengakibatkan
kelemahan pada area ini. Keadaan ini dapat menimbulkan kesulitan dalam mengontrol
sistem pencernaan. Bantalan diperlukan dalam beberapa waktu tertentu.
d) Risiko tinggi pada pasien obesitas yang mengalami infeksi luka, infeksi dada, jantung
dan komplikasi paru serta trombosis.
e) Risiko tinggi pada pasien perokok yang mengalami infeksi luka, infeksi dada, jantung
dan komplikasi paru serta trombosis.

F. RISIKO SIGNIFIKAN DAN PILIHAN PENANGANAN YANG RELEVAN
Dokter telah menjelaskan tentang risiko signifikan dan masalah spesifik kepada saya, dan
kondisi yang terjadi bila ada komplikasi. Dokter juga telah menjelaskan pilihan terapi yang
sesuai apabila hasil yang diharapkan dari tindakan ini tidak sesuai. (Berikan keterangan dokter di
tempat tersedia. Lanjutkan pada Rekam Medis bila perlu. Hentikan bila tidak sesuai)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

G. INFORM CONSENT
Saya mengetahui bahwa :
Dokter telah menjelaskan tentang kondisi medis saya dan tujuan dari prosedur tindakan. Saya
memahami risiko dari prosedur tindakan, termasuk risiko spesifik untuk saya, dan hasil yang
akan terjadi.
Page 3 of 6

Dokter telah menjelaskan pilihan terapi relevan lainnya dan risiko yang berhubungan. Dokter
juga telah menjelaskan prognosis saya dan risiko bila tidak melakukan tindakan prosedur
tersebut.
Saya telah diberikan Lembar Informasi Pasien Untuk Anastesi. (Versi 2: 11/2002)
Saya telah diberikan Lembar Informasi Pasien (Versi 3: 05/2004) mengenai prosedur dan
risikonya.
Saya diperbolehkan untuk mengajukan pertanyaan dan meminta perhatian dokter mengenai
kondisi saya, prosedur tindakan dan risikonya, dan terapi yang saya pilih. Pertanyaan dan
segala hal yang dibingungkan telah didiskusikan dan dijawab demi kepuasan saya.
Saya mengerti bahwa prosedur memungkinkan termasuk dilakukannya tindakan transfusi
darah.
Saya mengerti bahwa dokter lain selain Konsultan Ahli Bedah bisa memimpin prosedur. Saya
mengerti bahwa dokter yang lain telah menjalani pelatihan lebih lanjut.
Saya mengerti bahwa jika ada organ atau jaringan dibuang selama operasi, ini ditahan untuk
test lebih lanjut dalam jangka periode waktu tertentu dan diambil oleh rumah sakit.
Dokter telah menjelaskan kepada saya jika mendadak ada kejadian yang mengancam selama
prosedur, akan dilakukan tindakan yang sesuai.
Saya mengerti bahwa ada foto ataupun video yang diambil selama operasi saya. Hal ini
digunakan untuk mengajar tenaga medis profesional. Anda tidak akan diidentifikasikan di
foto atau video manapun.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan bahwa prosedur tindakan akan memperbaiki kondisi
atau memperburuk kondisi.
Sesuai dengan pernyataan di atas,
SAYA YANG MENYETUJUI PROSEDUR TINDAKAN

Nama pasien : ...................................................................................
(atau pengganti pembuat keputusan dan hubungannya)


Tanda tangan : ....................................................................................

Tanggal : ....................................................................................
Pengganti pembuat keputusan : dibawah Undang-undang Kekuatan Pengacara 1998 dam/atau Undang-
undang Perwalian dan Administrasi 2000. Jika pasien ialah remaja dan tidak bisa memberikan keputusan,
pembuat keputusan yang berwenang harus memberikan persetujuan untuk kepentingan pasien.

Page 4 of 6

H. PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI
Saya telah memberikan penjelasan mengenai ...................................... (tulis bahasa pasien di sini)
pada lembar inform consent dan setiap informasi verbal ataupun tertulis kepada pasien/orang
tua pasien atau wali/pengganti pembuat keputusan oleh dokter.

Nama pemberi informasi : .....................................................................................

Tanda tangan : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................

I. PERNYATAAN DOKTER
Saya telah menjelaskan :
Kondisi pasien
Tindakan terapi
Prosedur dan risikonya
Pilihan terapi yang relevan dan risikonya
Konsekuensi bila risiko terjadi
Risiko yang signifikan dan masalah spesifik pada pasien ini
Saya telah memberikan pasien/pengganti pembuat keputusan kesempatan untuk :
Mengajukan pertanyaan mengenai segala ketentuan yang ada
Mengajukan segala hal yang dibingungkan
Yang mana telah saya jawab dengan sebenar-benarnya.
Saya adalah dokter dari pasien/pengganti pembuat keputusan yang mengerti dari semua
informasi yang di atas.
Nama dokter : .................................................................

Gelar/pangkat : ..................................................................

Tanda tangan : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................



Page 5 of 6

INFORMED CONSENT-COPY PASIEN



SFINGTEROTOMI LATERAL/PEREGANGAN ANUS/
FISSURA ANAL

PROSEDUR
Meregangkan dan/atau memotong sebagian otot yang ada di anus.

ANASTESI
Lihat lembar Informasi Anastesi mengenai informasi tentang anastesi dan resiko yang
berhubungan. Jika Anda memiliki hal-hal yang ingin tanyakan, segera bicarakan dengan ahli
anastesi Anda.
Jika Anda belum diberikan lembar Informasi Anastesi, segera meminta.

RISIKO UMUM TINDAKAN
Meliputi :
a) Area kecil dapat kolaps sehingga meningkat resiko infeksi pada dada. Keadaan ini
kemungkinan membutuhkan antibiotik dan fisioterapi.
b) Bekuan pada kaki (Trombosis Vena Dalam) dengan nyeri dan bengkak. Jarang bagian
dari bekuan ini lepas dan menuju paru, dimana hal ini bisa berakibat fatal.
c) Serangan jantung akibat peregangan otot jantung dan stroke.
d) Kematian dapat terjadi akibat tindakan ini.

RISIKO PROSEDUR
Ada beberapa risiko/komplikasi, meliputi :
a) Perdarahan hebat yang berasal dari luka bisa terjadi 1-2 minggu setelah operasi.
b) Kondisi ini bisa terulang kembali. Hal ini memerlukan tindakan pembedahan lebih
lanjut.
c) Jarang otot anus teregang atau terpotong berlebihan sehingga mengakibatkan
kelemahan pada area ini. Keadaan ini dapat menimbulkan kesulitan dalam mengontrol
sistem pencernaan. Bantalan diperlukan dalam beberapa waktu tertentu.
Page 6 of 6

d) Risiko tinggi pada pasien obesitas yang mengalami infeksi luka, infeksi dada, jantung
dan komplikasi paru serta trombosis.
e) Risiko tinggi pada pasien perokok yang mengalami infeksi luka, infeksi dada, jantung
dan komplikasi paru serta trombosis.

INFORM CONSENT
Saya mengetahui bahwa :
Dokter telah menjelaskan tentang kondisi medis saya dan tujuan dari prosedur tindakan. Saya
memahami risiko dari prosedur tindakan, termasuk risiko spesifik untuk saya, dan hasil yang
akan terjadi.
Dokter telah menjelaskan pilihan terapi relevan lainnya dan risiko yang berhubungan. Dokter
juga telah menjelaskan prognosis saya dan risiko bila tidak melakukan tindakan prosedur
tersebut.
Saya telah diberikan Lembar Informasi Pasien Untuk Anastesi. (Versi 2: 11/2002)
Saya telah diberikan Lembar Informasi Pasien (Versi 3: 05/2004) mengenai prosedur dan
risikonya.
Saya diperbolehkan untuk mengajukan pertanyaan dan meminta perhatian dokter mengenai
kondisi saya, prosedur tindakan dan risikonya, dan terapi yang saya pilih. Pertanyaan dan
segala hal yang dibingungkan telah didiskusikan dan dijawab demi kepuasan saya.
Saya mengerti bahwa prosedur memungkinkan termasuk dilakukannya tindakan transfusi
darah.
Saya mengerti bahwa dokter lain selain Konsultan Ahli Bedah bisa memimpin prosedur. Saya
mengerti bahwa dokter yang lain telah menjalani pelatihan lebih lanjut.
Saya mengerti bahwa jika ada organ atau jaringan dibuang selama operasi, ini ditahan untuk
test lebih lanjut dalam jangka periode waktu tertentu dan diambil oleh rumah sakit.
Dokter telah menjelaskan kepada saya jika mendadak ada kejadian yang mengancam selama
prosedur, akan dilakukan tindakan yang sesuai.
Saya mengerti bahwa ada foto ataupun video yang diambil selama operasi saya. Hal ini
digunakan untuk mengajar tenaga medis profesional. Anda tidak akan diidentifikasikan di
foto atau video manapun.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan bahwa prosedur tindakan akan memperbaiki kondisi
atau memperburuk kondisi.
Sesuai dengan pernyataan di atas,
SAYA YANG MENYETUJUI PROSEDUR TINDAKAN