CATATAN MEDIK HARIAN

Tanggal SOAP Paraf

Pengkajian

Keterangan : Dimulai oleh dokter

Dimulai oleh perawat
 CATATAN MEDIK HARIAN

Tanggal SOAP Paraf

Pengkajian

Keterangan : Dimulai oleh dokter

Dimulai oleh perawat
 CATATAN MEDIK HARIAN

Tanggal SOAP Paraf

Pengkajian

Keterangan : Dimulai oleh dokter

Dimulai oleh perawat
 PERSEJUTUAN OBSERVASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien Klinik Yadika dengan ini setuju untuk menginap dan
mengizinkan dokter manapun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai pengobatan yang dianggap perlu dan
penting.
Hari/Tanggal :
Nama jelas wali :
Nama pasien :
Tanda tangan :
Saksi :
Bacalah keterangan persetujuan Obsevasi ini pada pasien/wali sehingga jelas. pembubuhan tanda tangan haruslah
dilakukan di depan saksi.

PESETUJUAN BAGI WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien/ayah/ibu/suami/istri/anak/...........................)

Menyatakan bersedia:
 Untuk sewaktu-waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis
 Bila pasien meniggal dunia, jenazah akan saya ambil sesudah meninggal 2 jam dari saat meninggal dunia
dengan membawa surat keterangan kematian dari KLINIK Yadika jenazah yang tidak diambil keluarga
dalam tempo 24 jam akan diurus oleh pihak KLINIK Yadika
 Saya bersedia untuk menaati/mematuhi segala peraturan yang berlaku dari KLINIK Yadika , Bila saya
melanggarnya maka saya/pasien dapat dikeluarkan dari KLINIK ini
 Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembar ini dapat ditambahkan bila mana diperlukan KLINIK
Yadika

Disetujui : Jakarta..................................
Nama Wali :
Saksi :

Tanda tangan Wali

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB KLINIK YADIKA

TERHADAP PASIEN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien/wali berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang
telah ditentukan oleh staf medis KLINIK Yadika.

Kepulangan ini akan mengakibatkan saya/wali untuk menanggung segala resiko yang terjadi kemudian serta
tidak akan mengadakan penggugatan terhadap KLINIK Yadika sesudahnnya.

Hari/Tanggal :
Nama jelas pasien :
Nama jelas wali pasien :
Hub. Wali dengan pasien :
Tanda tangan pasien/wali

Saksi

Lembaran hak kurasa ini harus ditanda tanganI oleh pasien sendiri atau wali (keluarga terdekat/dan lain
sebagainya) bila bagi pasien yang:
 Secara(fisik/mental dinyatakan tidak sanggup mengisi)
 Pasien masih dibawah umur
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :..................................................................................................................
Umur/kelamin :................................................................... tahun, laki-laki / perempuan
Alamat :...................................................................................................................
Telp :...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Terhadap diri Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / ibu Saya

Nama :................................................................................................................

Umur/Kelamin :................................................................... tahun, laki-laki/ perumpuan

No. RM :...............................................................................................................

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:

No TINDAKAN
1 Pemasangan Infus
2 Pemberian Injeksi antibiotika .................................................
3 Skin Tes
4 Pemasangan NGT
5 Pemasangan Kateter
6 Pemasangan Oksigen
7 EKG
8 .......................
9 .......................
10 .......................
11 .......................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jakarta,........................................

Dokter Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

(......................) (......................) (......................) (.......................)