KLINIK NAKULA

Klinik Pratama Rawat Inap

Jl. Ciloning No.05 Gandrungmangu RT 05 RW 01
Gandrungmangu, Cilacap ALERGI :

IDENTITAS PASIEN Ruang

Nama : _________________________________________ Tanggal & Jam Masuk

Tanggal Lahir : __________________ ______________________
Umur : ________________ JK : Laki-laki / Perempuan Nama Orang Tua / Wali
Alamat : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Agama : Islam/ Kristen/ Katolik/ Hindu/ Budha

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN FISIK
KU : GCS TD : RR :
E: V: M: Nadi : TO :
Kepala & Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS TERAPI

Tanda Tangan & Nama Dokter

 KLINIK NAKULA
Klinik Pratama Rawat Inap

Lembar Hak Kuasa ini ditandatangani oleh pasien sendiri atau wali (orang tua / keluarga terdekat / teman / dan lain
sebagainya) bagi pasien yang :
a. Secara fisik dan mental dinyatakan tidak sanggup untuk mengisi.
b. Pasien masih di bawah umur (kurang dari 18 tahun)

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pasien Klinik Nakula (bila diwakilkan : pasien adalah
………………………………………………. dari wali) dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengizinkan dokter maupun yang
ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostic dan pengobatan yang dianggap perlu untuk keadaan biasa
apalagi darurat dan usaha lain untuk menyelamatkan pasien.

Gandrungmangu,…………………………………
Nama Lengkap Wali :
Nama Pasien :

Saksi : Tanda tangan pasien / wali

Bacakan keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda tangan
haruslah dilakukan di depan saksi.

KETENTUAN BAGI WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah wali pasien (pasien adalah ………………………………………………… wali)
yang menyatakan pasien :
1. Untuk sewaktu – waktu dihubungi bila keadaan kritis
2. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Klinik Nakula
3. Saya bersedia menaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di Klinik Nakula.
4. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bila diperlukan.

Gandrungmangu,…………………………………
Disetujui di :
Nama Wali :

Saksi : Tanda tangan pasien / wali

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB KLINIK NAKULA

TERHADAP PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pasien / wali berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang
telah ditentukan oleh dokter. Kepulangan ini akan mengakibatkan saya / wali untuk menanggung segala resiko yang
terjadi kemudian serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap Klinik Nakula sesudahnya.

Nama Jelas Pasien / Wali :

Bagi Wali :
Tanda tangan Pasien / Wali :

Saksi : Wali adalah ……….……………………… pasien