Nama pasien :

No. RM pasien : L/P

RUMAH KHUSUS JANTUNG DAN Tanggal lahir/Umur :
PEMBULUH DARAH PARAMARTA Dokter yang merawat :
Jl. Soekarno Hatta NO.581 Bandung 40266, (tempel barcode bila ada)
Jawa Barat, Indonesia
Telp. 62-22-7337339 Fax. 62-22-7337238 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL
Email : admin@rsjpparamarta.com
www.rsjpparamarta.com
CONSENT RAWAT INAP
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM
HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSJP Paramarta menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di RSJP Paramarta sebagai pasien rawat inap.
2. Saya mengetahui bahwa pasien/saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
pasien/saya mengizinkan dokter dan profesional tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang dilakukan dalam profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada EKG, X-RAY,
tes darah, terapi fisik, pemberian obat suntik dan cairan infus.
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukan ilmu pasti dan saya mengakui tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada pasien/saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan ( termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur / tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa RSJP Paramarta atau dokter tidak bertanggungjawab atas
hasil yang merugikan saya.

RM/2021/007 Hal 1 dari 3

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSJP Paramarta akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.Sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan
menteri kesehatan refublik indonesia no. 36/MENKES/III/2008, Saya memberi wewenang kepada RSJP
Paramarta untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya dan kepada:

Nama :
Telephone :
Hubungan dengan Pasien :

Nama :
Telephone :
Hubungan dengan Pasien :

Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

C. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
tanggungjawab pasien” di RSJP Paramarta melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai agama dan kepercayaan
yang saya anut, agama pasien/saya : .................................
Saya/pasien memahami bahwa RSJP Paramarta tidak bertanggungjawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

D. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah
disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga pasien/saya yang menunggu pasien (sebanyak 1 orang) bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RSJP Paramarta dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi pasien/saya diluar jam berkunjung bersedia

RM/2021/007 Hal 2 dari 3

 untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit.
E. PRIVASI
Saya megijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberikan akses bagi : keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk pasien/saya saat jam berkunjung (sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ......................

F. INFORMASI BIAYA
Pihak Pembayar :
Pribadi : Saya berkewajiban untuk membayar biaya perawatan yang telah diberikan oleh RSJP
Paramarta
Jaminan : Saya akan tunduk pada ketentuan yang ditetapkan oleh badan penjamin/asuransi yang
akan membiayai perawatan saya.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.

Dengan tandatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent.

Bandung...............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)