RM-RI.

Nama :…………………………..

RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA TglLahir :…………………………..L/P

Ds. Talang Danto Kec. Ta pung Hulu – Kampar

28464 No.RM :……… …………………..

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU W ALI DIMINTA MEMBACA, MEM AHAMI DAN

ME NGISI INFORMASI BERIKUT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.................................................
Tanggal lahir :.................................................
Alamat :.................................................

No. Telpon :..................................................

dengan ini sesungguhnya men yatakan persetujuan terhadap diri saya/ istri/ suami/ anak/ ayah/
ibu saya *, yaitu:
Nama :..................................................
Tanggal Lahir :..................................................
No. Rekam Medis :..................................................
Umur :..................................................
Jenis Kelamin :..................................................

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN, TINDAKAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya men gizinkan dokter dan profesional kesehat an lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengo batan medis seperti
yang diperlukan d alam penilaian profesional mereka.
2. Prosedur diagnosti k dan perawatan medis termasuk elektrokar diogram, X-ray,
tes darah, terapi fisik, pasang infus, pemberian vaksinasi, pasang NGT, pasang
urine catheter, pemberian oksigen, suctioning, lavement/ huknah/ kl isma glicerin,
CTG (pasien inpartu) dan pemberian obat (minum/ suntik/ rectal/ vag ina).
3. Saya mengakui ba hwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, t erhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentan g pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap yang memberikan atau mengamati
pengobatan) se tiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi .
c. Banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf
tamu yang tela h diberikan hak untuk menggunakan fasilit as untuk perawatan
dan pengobata n pasien mereka.
B. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
1. Saya telah memah ami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua
terhadap barang-barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab
terhadap barang-b arang berharga yang saya miliki, termasuk uang, perhiasan,
buku cek, handpho ne, kartu kredit, serta barang lainnya.
2. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang
tersebut ke Rumah Sakit.
 3. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah
Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau
barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
4.
C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil
laboraturium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, RS. Tandun- PT Nusa Lima Medika akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim Asuransi/ Perusahaan dan atau Lembaga pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya, yaitu kepada :
1).
2).
3).
D. HAK DAN KEWAJIBAN SERTA TATA TERTIB PASIEN/ PENUNGGU PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang “ Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di RS.
Tandun- PT Nusa Lima Medika melalui leaflet, brosur dan banner yang disediakan oleh
petugas.
E. INFORMASI RAWAT INAP
1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan Rumah Sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk menitipan kartu identitas
(KTP) pada Security yang bertugas dan selalu memakai tanda pengenal khusus (badge)
yang diberikan oleh security RS. Tandun – PT Nusa Lima Medika dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung bersedia untuk dimintai/ diperiksa identitasnya.
3. Sesuai dengan Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 32 tahun 2015, bahwa peserta
BPJS kesehatan mandiri kelas 3 dan peserta PBI (Penerima Bantuan Iur) tidak dapat naik
ke kelas perawatan yang lebih tinggi.
4. Untuk peserta BPJS membayar pribadi untuk :
a) Permintaan penundaan pulang rawat atas permintaan sendiri
b) Pasien pulang paksa kemudian dirawat kembali dengan kasus yang sama
5. Tidak diperkenankan merubah status selama dalam perawatan
F. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas RS. Tandun – PT Nusa Lima Medika dan bersedia membayar seluruh biaya
perawatan/selisih biaya perawatan apabila saya meminta ditempatkan dikelas perawatan
yang lebih tinggi dari ruang kelas rawat inap sesuai hak saya.
2. Saya memahami bila pengobatan dan tindakan tertentu dengan biaya lebih dari :

Rp. 200.000,-

Rp. 500.000.-

Rp. 1.000.000,-

Tidak Terbatas

.......................................
 3. Membayar biaya obat diluar Formularium Nasional (Fornas) BPJS kesehatan atau
meminta dilakukan tindakan medis atau pemeriksaan penunjang medis lainnya atas
permintaan sendiri, dan tidak atas permintaan dokter DPJP.
G. PRIVASI PASIEN
*Saya menginginkan /* tidak menginginkan privasi khusus (*coret salah satu).
Sebutkan bila ada permintaan khusus :
Tidak ingin dibesuk
Tidak ingin orang lain tahu penyakitnya
Ingin Istirahat
...............................................................

H. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca,
memahami dan menyetujui item pada Persetujuan Umum/ General Consent ini.

Pihak Pasien/ Wali jika pasien < 18 tahun

(.............................................................. )
Nama dan Tanda Tangan Tanggal

Pemberi Informasi

(.............................................................)
Nama dan Tanda Tangan Tanggal

*) coret yang tidak perlu

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas ”
 Nama :…… ……………………..
RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA TglLahir :…… ……………………..L/P

Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – Kampar

28464 No.RM :…… ……………………..

FORMULIR HAK PASIEN DAN KELUARGA

No HAK Pasien Dan Keluargany a Cek List
1 Memperoleh layanan yang man usiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

2 Memperoleh layanan kesehat an yang bermutu sesuai dengan standar profe si dan standar
prosedur operasional.

3 Memperoleh pelayanan yang e fektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
4 Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai dengan kei nginannya dan
peraturan yang berlaku di Rum ah Sakit.
5 Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan Dokter Gigi baik di
dalam maupun di luar Rumah S akit.
6 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
7 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, r isiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
8 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakuka n oleh Tenaga
Kesehatan terhadap penyakit y ang dideritanya.
9 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
10 Menjalankan ibadah sesuai aga ma atau kepercayaan yang dianutnya selama ha l tersebut tidak
mengganggu pasien lainnya.
11 Memperoleh keamanan dan kes elamatan dirinya selama dalam perawatan di Ru mah Sakit.

12 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya .
13 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan ke percayaan yang
dianut.
14 Mendapatkan perlindungan ata s rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik
15 Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16 Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penel itian kesehatan.

17 Menyampaikan keluhan atau p engaduan atas pelayanan yang diterima

18 Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan mela lui media cetak
dan elektronik sesuai dengan k etentuan peraturan perundang-undangan.
19 Menggugat dan/atau menunt ut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit didug a memberikan
pelayanan yang tidak sesuai de ngan standar baik secara perdata ataupun pidana.

SAYA TELAH MEMBACA. D IBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan pernyataan

yang terdapat pada formulr ini d an menanda tangani tanpa paksaan dan dengan k esadaran penuh.

Tandun,............ .......

Pasien / Keluarga / Penanggung jawab Pembe ri Informasi

(.............................) (.............................)

*Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

 Nama :…………………………..

RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA

Ds. Talang Dant o Kec. Tapung Hulu – TglLahir :…… ……………………..L/P
Kampar
28464 No.RM :…… ……………………..

FORMULIR KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARG A

No. Kewajiban Pasien Dan Keluarganya Cek list

1 Mematuhi peraturan yang berlaku di RumahSakit.

2 Menggunakan fasilitas rumahsa kit secara bertanggung jawab.

3 Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di rumahsakit.

4 Memberikaninformasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemam puan dan
pengetahuannya tentang masala h kesehatannya.

5 Memberikan informasi meng enai kemampuan financial dan jaminan kese hatan yang
dimilikinya.

6 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di r umah sakit
dan disetujui oleh Pasien ya ng bersangkutan setelah mendapatkan penjel asan sesuai
ketentuan peraturan perundang -undangan.

7 Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi pet unjuk yang

diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit at au masalah

kesehatannya; dan
8 Memberikan imbalan jasaatas p elayanan yang diterima

SAYA TELAH MEMBACA. D IBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan pernyataan

yang terdapat pada formulir ini d an menanda tangani tanpa paksaan dan dengan k esadaran penuh.

Tandun,................................................

Pasien / Keluarga / Penanggung jawab Pember i Informasi

(.............................) (.............................)

*Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

“Terima Kasih atas kerjasamanya tela h mengisi formulir dengan benar dan jelas”