PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Br.Metra Tengah, Desa Yangapi,Tembuku - Bangli
Telepon (0366) 5501332
Email : puskesmas_tembuku_2@yahoo.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………………….
Tgl Lahir / J. Kelamin : .…………………………………………………………………. P/L
Alamat : ……………………………………………………………………….
No. Telepon : ……………………………………………………………................

Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :

I.PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis. Saya
mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur dan pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan)
setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
penolakan untuk setiap prosedur / terapi.

II. BARANG - BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki. namun tidak terbatas dengan uang, perhiasan, buku cek, kartu
kerdit, handphone atau barang lainnya.

Ill. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Tembuku II akan
menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim JKN dan Non Maskin.

Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tembuku II untuk memberikan informasi tentang
diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, kepada :
1…………………………………………………………….
2……………………………………………………………
3……………………………………………………………

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Tembuku II
melalui media informasi yang di berikan oleh petugas Puskesmas Tembuku II

V. Saya sudah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang di
sampaikan oleh pihak puskesmas dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan
yang berlaku demikian persetujuan umum ( general consent )

Petugas Tembuku,
………………………………………………..
Pasien / wali pasien

=================================
===== ===================================
Tanda tangan dan nama terang ====
Tanda tangan dan nama terang

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
Br.Metra Tengah, Desa Yangapi,Tembuku - Bangli
Telepon (0366) 5501332
 Email :puskesmas_tembuku_2@yahoo.com
=======================================================================
==============

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS TEMBUKU II

Hak-hak pengguna layanan meliputi:

(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dantanpa_ diskriminasi;

(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pengguna layanan terhindar dari
kerugian fisik dan materi:
(4) memilih dokter dan dokter gigi dengan keinginannya Serta kelas perawatan sesuai
Puskesmas,
Peraturan yang berlaku di
(5) meminta konsultasi tententang penyakit yang di deritanya kepada dokter dan dokter gigi lain
yang
mempunyai surat ijin praktek (SIP) Baik di dalam maupun di luar puskesmas
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
(7) mendapatkan informasi yang melipaati diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindak
medis,alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan
terhadap penyakit yang di deritanya.
(9) didampingi keluarganya dalam kritis:
{10} menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna layanan lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya; Perbaikan
atas
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang
dianut;
(14) mendapatkan perlindungana tas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian
kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Kewajiban Pengguna Layanan

(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;

{2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses rekam medis, baik rekam
medis
non elektronik maupun rekam medis elektronik
(3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab,
(4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas
lainnya yang bekerja di puskesmas
(5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang
masalah kesehatannya;
( 6 ) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
( 7 ) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan
disetujui oleh pengguna layanan yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang –undangan ;
( 8 ) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;dan
( 9 ) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang di terima.
* Selama proses pelaksanaan layanan pengguna layanan, petugas
kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pengguna layanan.
Kebutuban dan keluhan pengguna layanan diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan
pengguna layanan/keluarga pengguna layanan, menindaklajuti, dan menggunakan informasi
tersebut untuk perbaikan
* Pengguna layanan harus diberi kemudahan akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan .
Pendaftaran pengguna layanan meliputi : Pendaftaran penggunan layanan rawat jalan,
Pendaftaran pengguna layanan rawat inap, dan menahan pengguna layanan untuk observasi
atau stabilitasi. Kebutuhan pengguna layanan perlu di perhatikan, diupayakan dan dipenuhi
sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Jika kebutuhan pengguna
layana tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan ( FKRTL )

Kebijakan dan Prosedur pendaftaran perlu disusun yang memuat:

a) proses pendaftaran
b) indentifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) Keselamatan pengguna layanan
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
Keselamatan pengguna layanan dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pengguna layanan kontrak dengan Puskesmas dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pengguna layanan
terutama dalan hal identifikasi pengguna layanan minimal dengan
Tembuku,………………………………………………
Petugas Puskesmas Pasien / Keluarga pasien

Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan