Nomor RM :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN__________________________________________
GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :___________________________________ (L/P) Tanggal Lahir : _____________________________
Alamat : ___________________________________
_______________________________
Bertindak sebagai diri sendiri/wali pasien*) dengan:
Nama Pasien : ______________________________________ (L/P)
Alamat : ______________________________________
Tanggal Lahir : ______________________________________
Hubungan pasien : Orangtua/Suami/Istri/Anak/Lainnya___________________

A. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Biddokes Polda DIY sebagai pengguna layanan rawat jalan.
B. Hak dan Kewajiban sebagai pengguna layanan, saya menyatakan bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Klinik Pratama Biddokes Polda DIY dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya
sebagai pengguna layanan yaitu:
1. Hak Penggunaan Layanan:
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
c. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama
Biddokes Polda DIY.
d. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun diluar Klinik Pratama Biddokes Polda DIY.
e. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medis.
f. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
h. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut selama hal tersbut tidak mengganggu pengguna layanan
lainnya.
i. Memperoleh keamanan dan keselamatan diri selama perawatan di Klinik Pratama Biddokes Polda DIY.
j. Mengajukan usul, kritik, saran, perbaikan atas pelayanan Klinik Pratama Biddokes Polda DIY.
k. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut.
l. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk rahasia rekam medik.
m. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis.
n. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan.
o. Meminta penjelasan kepada Klinik Pratama Biddokes Polda DIY apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar.
2. Kewajiban Pengguna Layanan:
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Biddokes Polda DIY.
b. Memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses rekam medis.
c. Menggunakan fasilitas Klinik Pratama Biddokes Polda DIY secara bertanggung jawab.
d. Menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Klinik Pratama Biddokes Polda DIY.
e. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
f. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
g. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Klinik Pratama Biddokes Polda DIY yang disetujui
oleh pengguna layanan yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan perundang-undangan.
h. Menerima segala konsekuansi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya.

1
 i. Sesuai Undang-Undang Telekomunikasi Nomor 36 tahun 1999 pasal 40 dan Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29
tahun 2004 pasal 48 dan 51, tidak mengambil gambar foto, audio dan video di area pelayanan Klinik Pratama Biddokes Polda
DIY.
j. Memberikan imbalan jasa dan bahan habis pakai atas pelayanan yang diterima.
C. Persetujuan pelayanan kesehatan, saya memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Biddokes
Polda DIY dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama
Biddokes Polda DIY untuk memberikan asuhan medis, asuhan keperawatan/asuhan kebidanan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat/ bidan, melakukan pemeriksaan penunjang dan atau terapi tatalaksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini termasuk pemberian dan atau tindakan penyuntikan (intramuscular, intracutan,
subcutan, intravena) seluruh pemeriksaan dan pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis) dan
pengambilan darah vena untuk pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan.
D. Privasi, saya memberikan kuasa kepada Klinik Pratama Biddokes Polda DIY untuk menjaga privasi saya selama dalam perawatan.
E. Rahasia Kedokteran, saya setuju Klinik Pratama Biddokes Polda DIY wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa dalam pelepasan informasi ini
yaitu kepada:
1. Nama Lengkap :________________________________
Alamat :________________________________
Hubungan dengan pasien: Orangtua/Suami/Istri/Anak/Lainnya_________________
2. Nama Lengkap :________________________________
Alamat :________________________________
Hubungan dengan pasien: Orangtua/Suami/Istri/Anak/Lainnya_________________
F. Membuka Rahasia Kedokteran, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan
pengobatan yang saya terima:
1. Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan asuhan kepada saya
2. Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak yang lain yang menjamin pembiayaan saya
G. Barang pribadi, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan di Klinik
Pratama Biddokes Polda DIY. Saya memahami dan menyetujui Klinik Pratama Biddokes Polda DIY tidak bertanggungjawab jika saya
kehilangan dan rusaknya barang berharga milik saya.
H. Pengajuan keluhan, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan
terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.
I. Kewajiban pembayaran, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pengguna layanan, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pengguna layanan, maka saya wajib membayar total/ menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik Pratama Biddokes Polda DIY. Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
a. Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang ditanggung atau sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia
melunasi biayanya.
b. Apabila Klinik Pratama Biddokes Polda DIY membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya, saya memahami
bahwa saya bertanggungjawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut.
J. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada Tenaga Kesehatan Klinik Pratama Biddokes Polda
DIY untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pengguna layanan rawat jalan, termasuk semua
pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat dalam formular ini dan
menandatangani tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.
K. Saya bersedia menerima semua informasi yang diberikan dan bersedia mematuhinya.

Yogyakarta,…………………………

Petugas Pasien/Wali Pasien

(….…………………..………………….) (….…………………..………………….)

*) Lingkari yang sesuai