Dokumen Level 4. Formulir Revisi

LABORATORIUM KIMIA KLINIK
JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN Bagian : Lampiran 3
YOGYAKARTA Halaman : 1 dari 21
Tgl.Terbit : 30-04-2020
Revisi :0
PANDUAN MUTU
Paraf MM :
FORMULIR
LABORATORIUM
KIMIA KLINIK
Tanggal MT Paraf Tanggal MM Paraf Tanggal MP Paraf

30-04-20 Bambang 30-04-20 Subrata Tri 30-04-20 Joko Susilo,
Supriyanta, Widada, SKM, SKM, M.Kes
S.Si., M.Sc. M.Sc
DISIAPKAN DIPERIKSA DISETUJUI
JURUSAN ANALIS KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
YOGYAKARTA
2020
Tgl.Terbit : 30-04-2020
PANDUAN MUTU Revisi :0
Paraf MM :
PENGESAHAN
DOKUMEN LEVEL : IV
NOMOR : 04 / PM / LKK/ 20
TERBITAN : KESATU
DISIAPKAN OLEH : LABORATORIUM KIMIA KLINIK
DISAHKAN OLEH : DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
Yogyakarta, 30 April 2020

Direktur,
Joko Susilo, SKM, M.Kes

NIP. 19641224 198803 1 002

Tgl.Terbit : 30-04-2020
PANDUAN MUTU Revisi :0
Paraf MM :
DAFTAR ISI DOKUMEN LEVEL IV
1. Formulir Order Pengujian Sampel

2. Formulir Pengadaan Bahan
3. Formulir Instruksi Kerja Pengujian Sampel
4. Formulir Hasil Pengujian
5. Hasil Pengujian
6. Berita Acara Pengembalian Arsip Sampel
7. Berita Acara Pemusnahan Arsip Sampel
8. Formulir Data Validasi Merode (Menggunakan SRM)
9. Formulir Pemeliharaan / Perawatan Peralatan
10. Formulir Rekaman Data Validasi Metode Uji
11. Formulir Rekaman Data Verifikasi Metode Pengujian
12. Formulir Pengaduan dan Tindakan Penanganan
13. Laporan Ringkas Hasil Audit Internal
14. Laporan Ringkas Hasil Audit Internal
15. Formulir Audit Internal Lembar Ketidaksesuaian
16. Formulir Pemantauan Kondisi Ruangan
17. Tanda Terima Sampel
18. Instruksi Kerja Preparasi Contoh

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Alamat: Jl. Ngadinegaran MJ III/62, Yogyakarta 55143
Telepon/Faks (0274) 374200
No Formulir : 1
FORMULIR ORDER PENGUJIAN SAMPEL
Tanggal Penerimaan Sampel No. Order
Tanggal Selesai Pengujian ………….
Instansi / Perusahaan
(Pengguna Jasa) Pelanggan
Jenis / Nama Sampel
Alamat Pengguna Jasa ( ……………..)

(No. Telpon / HP)
Parameter Uji
Penerima
Metode Uji
(………………)
Biaya Jasa Preparasi dan Pengujian
No Nama/Jenis Kode Label Jumlah Parameter Jasa Sub Total

Sampel Sampel Sampel Uji (Rp) (Rp)
Preparasi
Pengujian
Total
Uang muka
Sisa yang harus dibayar
Catatan :
Arsip sampel dimusnahkan, jika setelah 3 bulan dari tanggal pengujian tidak diambil.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA 4
No Formulir : 2
FORMULIR PENGADAAN BAHAN
Perkiraan Perkiraan
Nama
No Spesifikasi Jumlah Harga Jumlah Keterangan
Bahan
Satuan Harga

No Formulir : 3
Halaman : dari
INSTRUKSI KERJA PENGUJIAN SAMPEL
Metode Uji : Kode Sampel :
Penyedia : Tanggal Penerimaan Sampel :
Analis : Tanggal Mulai Pengujian :
Jenis Sampel : Perkiraan Selesai tgl. Pengujian :
No. Kode Sampel Jumlah Parameter
Yogyakarta, ........................................
Manajer Teknis,
( Bambang Supriyanta, S.Si., M.Sc. )

6
No Formulir : 4
FORMULIR HASIL PENGUJIAN
Metode Uji:
Nama Sampel : Tgl Penerimaan Sampel :
Kode Sampel : Tanggal Pengujian Sampel :
Parameter :
Analis : Paraf : Penyelia : Paraf :
HASIL PENGUJIAN
No Label Sampel Parameter Hasil Uji Rerata Satuan

No Formulir : 5
Halaman : dari
HASIL PENGUJIAN
Metode
Nama Sampel Kode Label Parameter Satuan Hasil UJi
Uji
Catatan : 1. Hasil pengujian ini hanya berlaku untuk contoh yang diuji
2. Sertifikat ini tidak boleh diperbanyak/digandakan tanpa izin dari Manajer Teknis Laboratorium

No Formulir : 6
BERITA ACARA PENGEMBALIAN ARSIP SAMPEL
Dengan ini dinyatakan bahwa pada :

Hari :
Tanggal :
Jenis/Nama Arsip Sampel :
Asal Sampel :
Jumlah Sampel :
Tanggal Pengujian Sampel :
Tanggal Penerimaan Sampel :
Umur Arsip Sampel :
Perlakuan Arsip Sampel : Dikembalikan
Yogyakarta, ........................................
Manajer Teknis

No Formulir : 7
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP SAMPEL
Dengan ini dinyatakan bahwa pada :

Hari :
Tanggal :
Jenis/Nama Arsip Sampel :
Asal Sampel :
Jumlah Sampel :
Tanggal Penerimaan Sampel :
Umur Arsip Sampel :
Perlakuan Arsip Sampel : Dimusnahkan /dilimbahkan / dibuang*)
*) coret yang sesuai
Yogyakarta, ........................................
Manajer Teknis

No Formulir : 8
FORMULIR DATA VALIDASI METODE
(MENGGUNAKAN SRM)
Metode Uji :
Nama SRM :
No Parameter Kons. Dlm Hasil Uji Rerata Ketelitian Presisi
Sert. (ppm) (ppm) (%) (%)
(ppm)

JURUSAN ANALIS KESEHATAN 11
No Formulir : 9
FORMULIR PEMELIHARAAN / PERAWATAN PERALATAN
Tanggal
Nama Alat Pemeliharaan / Perawatan Jenis Paraf
Pemeliharaan /
Mulai Selesai Perawata Penyelia
Perawatan
n Alat

No Formulir : 10
FORMULIR REKAMAN DATA VALIDASI METODE UJI
Metode Uji : Spektrofotometer UV-Vis

Batas
Akurasi
No Parameter Sensitifitas Selektifitas Presisi (%) Deteksi
(%)
(ppm)

No Formulir : 11
FORMULIR REKAMAN
DATA VERIFIKASI METODE PENGUJIAN
Metode Pengujian :
Presisi Batas Deteksi

No Parameter Sensitifitas Selektifitas Akurasi (%)
(%) (ppm)

No Formulir : 12
FORMULIR PENGADUAN DAN TINDAKAN PENANGANAN
Nama Personil Pelanggan :

Nama Pelanggan :
( )
Jenis Pengaduan : Nama Wakil Laboratorium
Tanggal Pengaduan : ( )
Pengaduan :
Paraf pelanggan : Paraf Wakil Lab .

Tindak Lanjut Pengaduan :
Paraf pelanggan : Paraf Wakil Lab .

Tindak lanjut pengaduan diselesaikan pada tanggal :

No Formulir : 13
LAPORAN RINGKAS HASIL AUDIT INTERNAL
Nama Laboratorium Penguji : Pelaksanaan Audit Internal :

Lab. Hidrologi dan Kualitas Air Tanggal :
Laporan No :
Pimpinan Laboratorium :
Ketua Tim Auditor:

Jumlah ketidaksesuaian :
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
Ringkasan Temuan :
Rekomendasi yang diajukan :
Semua temuan ketidaksesuaian diselesaikan sampai pada tanggal :

Tanda tangan Ketua Tim Auditor :
Tanda tangan Pimpinan Laboratorium :

16
No Formulir : 14
LAPORAN RINGKAS HASIL AUDIT INTERNAL
Nama Bidang / Laboratorium : Pelaksanaan Audit Internal :

Tanggal :
Laporan No :
Pimpinan Laboratorium :
Ketua Tim Auditor:

Jumlah ketidaksesuaian :
Major Medium Minor
Ringkasan Temuan :
Rekomendasi yang diajukan :
Semua temuan ketidaksesuaian diselesaikan sampai pada tanggal :

Tanda tangan Ketua Tim Auditor :
Tanda tangan Pimpinan Laboratorium :

JURUSAN ANALIS KESEHATAN 17
No Formulir : 15
FORMULIR AUDIT INTERNAL LEMBAR KETIDAKSESUAIAN
Nama Bagian./ Bidang / Balai/Unit / Laboratorium : Pelaksanaan Audit

Internal Tanggal :
Halaman : dari
Materi yang di audit Ketua
Auditor :
Nama Wakil Lab. Anggota :
Hasil Temuan
Ketidaksesuaian.
Kategori :
Paraf Auditor : Paraf Wakil Lab.
Tindak lanjut yang disetujui oleh Laboratorium :
Tindak lanjut temuan diselesaikan pada tanggal :

18
No Formulir : 16
FORMULIR PEMANTAUAN KONDISI RUANGAN
Kelembaban
No Tanggal Suhu Ruangan Keterangan Paraf
Ruangan

No Formulir : 17
TANDA TERIMA SAMPEL
Kondisi Abnormalitas Sampel
Parameter
No Nama Sampel Jumlah Bentuk /
Wadah Umur Uji
Jenis
Yogyakarta, ...............................
Pemilik Sampel, Penerima Sampel,
( ..................................... ) ( Ali Faturahman )

No Formulir : 18
INSTRUKSI KERJA PREPARASI CONTOH
Penanggungjawab : Tanggal Pengambilan Contoh :
Petugas Preparasi : Tanggal Penerimaan Contoh :
Parameter Uji : Tanggal Preparasi : s/d
Jenis Contoh : Kode Contoh :
No Kode Contoh Label Contoh Jumlah Hasil Preparasi Keterangan
Yogyakarta, ........................................
Manajer Teknik,
21

Dokumen Level 4. Formulir Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Level 4. Formulir Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Tanggal MT Paraf Tanggal MM Paraf Tanggal MP Paraf

DISIAPKAN DIPERIKSA DISETUJUI

JURUSAN ANALIS KESEHATAN

DISIAPKAN OLEH : LABORATORIUM KIMIA KLINIK

DISAHKAN OLEH : DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN

Yogyakarta, 30 April 2020

Joko Susilo, SKM, M.Kes

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

DAFTAR ISI DOKUMEN LEVEL IV

1. Formulir Order Pengujian Sampel

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Tanggal Selesai Pengujian ………….

Alamat Pengguna Jasa ( ……………..)

Biaya Jasa Preparasi dan Pengujian

No Nama/Jenis Kode Label Jumlah Parameter Jasa Sub Total

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

No. Kode Sampel Jumlah Parameter

( Bambang Supriyanta, S.Si., M.Sc. )

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

BERITA ACARA PENGEMBALIAN ARSIP SAMPEL

Dengan ini dinyatakan bahwa pada :

( Bambang Supriyanta, S.Si., M.Sc. )

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP SAMPEL

Dengan ini dinyatakan bahwa pada :

*) coret yang sesuai

( Bambang Supriyanta, S.Si., M.Sc. )

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Metode Uji : Spektrofotometer UV-Vis

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Presisi Batas Deteksi

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Nama Personil Pelanggan :

Jenis Pengaduan : Nama Wakil Laboratorium

Paraf pelanggan : Paraf Wakil Lab .

Paraf pelanggan : Paraf Wakil Lab .

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Nama Laboratorium Penguji : Pelaksanaan Audit Internal :

Ketua Tim Auditor:

Rekomendasi yang diajukan :

Semua temuan ketidaksesuaian diselesaikan sampai pada tanggal :

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Nama Bidang / Laboratorium : Pelaksanaan Audit Internal :

Ketua Tim Auditor:

Rekomendasi yang diajukan :

Semua temuan ketidaksesuaian diselesaikan sampai pada tanggal :

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

Nama Bagian./ Bidang / Balai/Unit / Laboratorium : Pelaksanaan Audit

Paraf Auditor : Paraf Wakil Lab.

Tindak lanjut yang disetujui oleh Laboratorium :

Tindak lanjut temuan diselesaikan pada tanggal :

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

LABORATORIUM KIMIA KLINIK

( ..................................... ) ( Ali Faturahman )

LABORATORIUM KIMIA KLINIK