RENCANA PENGAMBILAN SAMPEL AIR

Nama Pelanggan : Tanggal Pengambilan Sampel : …...................... Sampai …..................

Personil Penghubung : Ketua Tim Pengambilan Sampel :
Alamat Pelanggan : Anggota Tim Pengambilan Sampel :
Tujuan Pengambilan Sampel Pemantauan Pengawasan Pengkajian/Penelitian Pembuktian Kasus …........
Bidang Pengujian
Air Sungai Air Limbah Air Minum Air Danau/Waduk Air Laut /esttuari Air Kolam …........
Parameter
Suhu TSS NH3-N Fenol Ag Hg Pb Aldrin Edrin T-HC …........
pH TDS No2-N MBAS Al K Ti Benzena Heptaclor TBT …........
DO BOD PO4-2 M&L As Mg Sb BHC Lindane Toluen …........
DHL COD SO4-2 Cl2 Ba Mn Sr Chlordane Methoxyclor Toxaphan …........
Salinitas TOC S Cl- B Na Se Diedrin PAH …........ …........
Debit Air NO3-N F+ CN- Ca Ni Zn DOT PCB …........ …........
Pengawetan
H2SO4 HNO3 HCL NaOH Na2SO3 (CH3COOH)2ZN H3Po4 Na2SO4 Es Pack/es batu
Jumlah Wadah Sample Jumlah wadah blanko
Plastik,100 ml….........Buah Gelas,100 ml…....buah Plastik,100 ml….........Buah
Plastik,250 ml….........Buah Gelas,250 ml…....buah Plastik,250 ml….........Buah
Plastik,500 ml….........Buah Gelas,500 ml…....buah Plastik,500 ml….........Buah
Plastik,1000 ml….........Buah Gelas,1000 ml…...buah Plastik,1000 ml….........Buah
Plastik,…......ml….........Buah Gelas,….....ml…....buah Plastik,…......ml….........Buah
CATATAN Wadah sampel dicuci sesuai persyaratan teknis
Peralatan Pengambil Contoh
Ember + Tali Gayung Plastik bertangkai Gelas bertangkai Gelas +Tali Point sampler Horizontal/Vertical …..........................................
CATATAN Peralatan pengambil sampel dicuci sesuai persyaratan teknis
Peralatan Pengukur Lapangan
Termometer pH Meter DO Meter Conductimeter TDS Meter GPS Kompas Jam Tangan Pengukur Debit ..............
Peralatan Pendukung
Rencana Sampling COC Formulir Data Lapangan Berita Acara Peta Label Spidol Permanen Ice box …..............
Peralatan K3
Helmet Sepatu boot Sarung tangan Kaca mata Cover all Sabuk pengaman Pelampung P3K ….................
Cara Pengambilan Sampel
Sesaat Gabungan waktu Gabungan tempat Gabungan kedalaman Terpadu Kontinu Ketersediaan sampel ….............
Pengendalian Mutu Lapangan
Blanko peralatan Blanko penyaringan Blanko Lapangan Split sampel
Blanko wadah Blanko perjalanan Duplikat sampel Bacground sampel
Pengamanan dan Transportasi Sampel
Pengemasan Penyegelan sampel Pelabelan Transportasi darat Transportasi laut Transportasi udara
Administrasi sampel
Surat tugas Surat Permintaan Pelanggan Tiket Perjalanan Akomodasi Dokumen Pengiriman Peralatan
Peta lokasi dan/atau titik pengambilan sampel,(bila dibutuhkan) Dibuat oleh Penyelia Sampling
…........,…................................