RENCANA SAMPLING

Nama Pelanggan : Tanggal Pengambilan Contoh Uji : sampai

Personil Penghubung : Ketua Tim Pemgambil Contoh Uji :
Alamat Pelanggan : Anggota Tim Pemgambil Contoh Uji :

Tujuan Pengambilan Sampel: Pemantauan Pengawasan Pengkajian/Penelinitan Pembuktian Kasus ………………………………………..

Bidang Pengujian : Air Sungai Air Limbah Air Minum/ AMDK Air Sumur Air Kolam Air Laut/Estuari Air Danau/ Waduk

Parameter

Suhu TSS NH3-N Fenol Ag Cd Hg Pb Aldrin Endrin THC Total Coly

pH TDS NO2-N MBAS Al Cr K Ti Benzena Heptaclor TBT …………….
DO BOD PO4 M&L As Cr6+ Mg Sb BHC Lindane Touluena …………….
DHL COD SO4 Cl2 Ba Co Mn Sr Chlordane Methoxcyclor Toxcaphan …………….
Salitas TOC S Cl B Cu Na Se Dieldrin PAH Norg …………….
Debit Air NO3-N F CN Ca Fe Ni Zn DDT PCB Coly …………….

Pengawetan
H2SO4 HNO3 HCl NaOH Na2S2O3 (CH3COO)2Zn H3PO4 Na2SO4 Asam Askorbat Es Batu 4oC± 2oC
 Debit Air NO3-N F CN Ca Fe Ni Zn DDT PCB Coly

Pengawetan
H2SO4 HNO3 HCl NaOH Na2S2O3 (CH3COO)2Zn H3PO4 Na2SO4 Asam Askorbat Es Batu 4oC± 2oC

Jumlah Wadah Sampel Jumlah Wadah Blanko

Plastik, 100 mL…….. Buah Gelas, 100 mL…….. Buah Plastik, 100 mL…….. Buah Gelas, 100 mL…….. Buah

Plastik, 250 mL……… Buah Gelas, 250 mL……… Buah Plastik, 250 mL……… Buah Gelas, 250 mL……… Buah

Plastik, 500 mL……… Buah Gelas, 500 mL……… Buah Plastik, 500 mL……… Buah Gelas, 500 mL……… Buah

Plastik, 1000 mL……. Buah Gelas, 1000 mL……. Buah Plastik, 1000 mL……. Buah Gelas, 1000 mL……. Buah

Plastik,……… mL……. Buah Gelas,……… mL……. Buah Plastik,……… mL……. Buah Gelas,……… mL……. Buah

Peralatan Pengambilan Sampel

Ember + tali Gayung plastik bertangkai Gelas bertangkai Gelas + tali Point sampler type horizontal/vertikal
CATATAN : Peralatan pengambilan sampel dicuci sesuai persyaratan teknis
 Plastik,……… mL……. Buah Gelas,……… mL……. Buah Plastik,……… mL……. Buah Gelas,……… mL……. Buah

Peralatan Pengambilan Sampel

Ember + tali Gayung plastik bertangkai Gelas bertangkai Gelas + tali Point sampler type horizontal/vertikal ………………………
CATATAN : Peralatan pengambilan sampel dicuci sesuai persyaratan teknis

Peralatan Pengukuran Lapangan

Termometer pH meter DO meter Conduktimeter TDS meter GPS Kompas Jam tangan Pengukuran debit ……………..
CATATAN : Peralatan pengukuran lapangan dikalibrasi dan/atau dilakukan uji kinerja sebelum digunakan

Peralatan Pendukung
Rencana sampling CoC Formulir data lapangan Berita acara Peta Label Spidol permanen Ice box …………………

Peralatan K-3
Helmet Sepatu boot Sarung tangan Kaca mata Cover-all sabuk pengaman Pelampung P3K ………………..

Cara Pengambilan Sampel

Sesaat Gabungan waktu Gabungan tepat Gabungan kedalaman Terpadu Berkelanjutan/kontinu Khusus(ketersediaan sampel)

Pengendalian Mutu Lapangan

Blanko peralatan Blanko penyaringan Blanko lapangan Split Sample

Blanko wadah Blanko perjalanan Duplikat sample Background sample

Cara Pengambilan Sampel
Sesaat Gabungan waktu Gabungan tepat Gabungan kedalaman Terpadu Berkelanjutan/kontinu Khusus(ketersediaan sampel)

Pengendalian Mutu Lapangan

Blanko peralatan Blanko penyaringan Blanko lapangan Split Sample

Blanko wadah Blanko perjalanan Duplikat sample Background sample

Pengamanan dan Transportasi Sampel

Pengemasan Sampel Penyegelan sampel Pelabelan Transportasi darat Transportasi laut Transportasi udara ……………….

Administrasi sampel
Surat Tugas Surat permintaan pelanggan Tiket perjalanan Akomodasi Dokumen pengiriman peralatan …………………….

Peta/sketsa lokasi dan/atau titik pengambilan sampel, (bila dibutuhkan lampirkan) Dibuat oleh Penyedia Laboratorium
………………., ……………………………………..

(……………………………………………………….)

Diverifikasi dan disahkan oleh Manajer Teknis

………………., ………………………………………

(………………………………………………………)