KOP PERUSAHAAN

REKAMAN DATA PENGAMBILAN CONTOH

AIR DAN LIMBAH CAIR

1. Nama Petugas Pengambil Contoh : ................................................................

2. Tanggal Pengambilan Contoh : ................................................................

3. Waktu Pengambilan Contoh :

 Mulai Pengambilan Contoh : ................................................................

 Selesai Pengambilan Contoh : ................................................................

4. Lokasi Kegiatan : ................................................................

5. Jenis Kegiatan : ................................................................

6. Jenis Contoh : ................................................................

7. Kode Contoh :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

8. Teknik Pengambilan :

Sesaat/Gabungan Waktu /Gabungan Tempat/Gabungan Kedalaman/Terpadu

a. Interval Waktu/Tempat/kedalaman : ...................................................
b. Volume Sub Sampel : ...................................................
c. Total Waktu/Kedalaman yg dibutuhkan : ...................................................
d. Contoh tidak diambil pada jam : ...................................................
Alasan : ....................................................................................................

...................................................................................................................

Terpadu

Page 1 of 5
a. Volume Sampel : ...................................................

a. Acuan metode pengambilan contoh : SNI 6989.57-2008 / SNI 6989.58-

2008 / SNI 6989.59-2008.

Page 2 of 5
9. Titik Pengambilan Contoh :

Titik Pengambilan Contoh Diagram/sketsa/foto Kondisi Lingkungan Hasil Pengukuran Lapangan

Jenis
No. lokasi Pengambilan T Udara T Air DO TDS DHL
Contoh Uji E S Cuaca Warna pH
Contoh (oC) (oC) (mg/L) (mg/L) (S/cm)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Palembang, 20...

Petugas Pengambil Contoh,

(............................................)
Rangkaian Pengamanan Contoh

Kode Lab. Wadah Volume Tipe Batas Maks. Waktu

No. Jenis Contoh Pengawetan Parameter Metode
Contoh Uji (P/G) (mL) Contoh Penyimpanan
1.

Page 4 of 5
 2.

3.

4.

5.

6.

Catatan : Abnormalitas / penyimpangan dari kondisi normal, jika diperlukan

Diserahkan oleh Petugas Sampling Lab. Diserahkan oleh Petugas Penerima Contoh Lab. Diserahkan oleh Penyelia Air Lab.
Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf :
Jam : Jam : Jam :
Diterima oleh Penyelia Sampling Lab. Diterima oleh Penyelia Air Lab. Diterima oleh Analis Lab.
Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf :
Jam : Jam : Jam :

Page 5 of 5