KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

RADEN FATAH PALEMBANG
LABORATORIUM TERPADU
Jl. Pangeran Ratu, Kel 8 Ulu, Kec Jakabaring , Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30252

Palembang,.......................

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Terpadu
UIN Raden Fatah Palembang
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIDN/NIP* : .................................................................
Dosen Program Studi : .................................................................
No Handphone : .................................................................
sebagai pengampu Mata Kuliah Praktikum …………………. bermaksud mengajukan permohonan
izin penggunaan Laboratorium ………………. beserta alat dan bahan yang dibutuhkan dalam
kegiatan Praktikum yang akan dilaksanakan pada hari.............................................................
pukul ...............-............... WIB. Seluruh kegiatan praktikum yang dilakukan akan dilaksanakan
sesuai aturan Laboratorium.

Berikut saya lampirkan:

1. Form peminjaman alat
2. Form penggunaan bahan habis pakai
3. Daftar nama kelompok praktikan

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan saya menyatakan akan bertanggung jawab
sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat-alat tersebut selama saya pinjam. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M.

............................................
NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :
Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)

Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023

Peminjaman Alat Laboratorium
Nama Dosen :
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah :
Laboratorium :
Topik Praktikum :

Nama Alat Tanggal Tanggal

No. Topik Praktikum Jumlah
(ukuran) Peminjaman Pengembalian
Tabung reaksi
Rak tabung
reaksi
Penjepit tabung
reaksi
Pipet tetes
Corong
penyaring
Sentrifuga
Pembakar busen
Gelas ukur
Beaker gelas
Spatula
Botol semprot
Batang pengaduk
Kaca arloji

Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

*pilih salah satu

 Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................
NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :
Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)

Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023

Penggunaan Bahan Habis Pakai
Nama Dosen :
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah :
Laboratorium :
Topik Praktikum :
Jumlah
No. Topik Praktikum Bahan Habis Pakai Ket
(satuan)
SULFUR (BELERANG) Aquades
Serbuk belerang
Tuluena (aq)
CS2 (aq) 0,1 M
Na2S2O3(s)
NaOH aq 2M()
HCL (aq) 5M
HCL encer
AgNO3 (aq) 0,1 M
Kertas saring

Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

*pilih salah satu

 Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................
NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG
Jl. Pangeran Ratu Jakabaring Telp. 0711-354668 Palembang, Sumatera Selatan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
PEMINJAMAN INSTRUMEN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................…………
No Hp :...............................................................…………
NIM :...............................................................…………
Prodi :...............................................................…………

Banyaknya
No. Instrumen/Alat Lab yang dipinjam Keterangan
/lamanya running

Menyatakan bersedia menjaga alat/instrumen laboratorium yang saya pinjam dengan sebaik-
baiknya. Saya bersedia bertanggung jawab dan mengganti alat tersebut, jika terjadi kerusakan dan
atau kehilangan disesuaikan dengan jumlah serah terima pada saat serah terima peminjaman
alat/instrumen.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Palembang,..............................
Yang membuat pernyataan,

*pilih salah satu

 (.........................................)
NIM..................................

*pilih salah satu