Dokumen 1

FORMULIR CALON PENELITI

LABORATORIUM FAKULTAS TEKNOLOGI DAN INDUSTRI PANGAN
UNIVERSITAS SLAMET RIYADI SURAKARTA

NAMA LENGKAP :

NO. IDENTITAS (NIM/NIK/NIP/NIPY)*1 :

ALAMAT RUMAH :

TELEPON RUMAH / HP :
JUDUL/TEMA PENELITIAN :

KEPERLUAN : SKRIPSI PKM PENELITIAN

TAHAP PENELITIAN : ORIENTASI PENELITIAN INTI
STATUS SEBAGAI : PENELITI UTAMA PENELITI PENDAMPING
PEKERJAAN : MAHASISWA DOSEN UMUM
INSTITUSI : FATIPA NON FATIPA UMUM
NAMA DAN ALAMAT INSTITUSI :

SUMBER DANA (disertai bukti Fotocopy : P2M atau YAYASAN UNISRI

Kontrak Penelitian kecuali Umum dan
Mandiri) NON UNISRI
UMUM atau MANDIRI
RENCANA MULAI PENELITIAN :
KATEGORI BEAYA*3 : 1 2 3 4 5 6
LOKASI PENELITIAN : Di Lab FATIPA di Luar Lab FATIPA

Mengetahui,*2 Surakarta,....................................20.....
PEMBIMBING UTAMA CALON PENELITI

(...................................................................) (.................................................................)

Note:
*1 Coret yang tidak perlu
*2 Khusus Mahasiswa
*3 Diisi Petugas
Beri tanda pada
 Tabel Beaya Administrasi (sewa Lab)

Kategor Uang Tanggungan Deposit

Pengguna yang Harus dibayar Tarif Sewa Tarif perpanjangan
i Beaya
1 Mahasiswa FATIPA UNISRI Rp 225.000,- Rp. 75.000,-/ 3 bulan Rp. 30.000,-/ bulan
2 Dosen FATIPA Rp.225.000,- Rp. 75.000,-/3 bulan Rp. 40.000,-/ bulan
3 Orientasi Rp. 75.000,- Rp. 25.000,- / bulan Rp. 25.000,- / bulan

KETENTUAN BIAYA PENGUNAAN LABORATORIUM

1. UANG TANGGUNGAN DEPOSIT

Uang tanggungan hanya dikenakan pada pengguna yang melakukan sendiri penelitiannya di lab, sebagai langkah antisipasi terhadap kemungkinan adanya alat alat yang
hilang/ rusak /pecah serta penggunaan (bon) bahan kimia. Adapun besarnya uang tanggungan (deposit) adalah:

a. Kategori 1 adalah Rp 225.000,-

b. Kategori 2 adalah Rp 200.000,- dan apabila ingin membeli bahan kimia harus dibayar langsung (tidak boleh bon)
c. Kategori 3, 4, dan 5 adalah Rp. 75.000,-
d. Dengan membayar uang tanggungan peneliti dapat melakukan penelitian selama 6 bulan.
e. Jika setelah 6 bulan penelitian belum selesai maka peneliti bisa mengajukan perpanjangan ijin setiap bulannya.
f. Sisa uang tanggungan (Rp 225.000,- dikurangi biaya penggunaan lab) akan dikembalikan kepada mahasiswa saat mengurus bebas lab.

*Belum dapat dilayani

 Dokumen 2
2
Nomor* : Tanggal Bulan Tahun
Hal : Ijin menggunakan laboratorium Surakarta,

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium FATIPA UNISRI
Di tempat

Bersama surat ini, kami pimpinan Fakultas Teknologi dan Industri Pangan memberikan ijin
untuk menggunakan segala fasilitas yang ada di laboratorium FATIPA sesuai dengan peraturan
yang berlaku kepada:

Nama Lengkap :
No.Identitas*1 :
Judul/Tema Penelitian :

Mulai Penelitian :
Ijin berlaku hingga*2 :

Demikian surat ijin ini kami berikan dimohon untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Peneliti wajib mentaati semua peraturan yang berlaku di Laboratorium.

DEKAN
FATIPA UNISRI

(.................................................................)

Note:
*1 NIM / NIP / NIPY
*2 Diisi Petugas

Dokumen 3a

RENCANA PENELITIAN
Judul / Tema
Zona Keilmuan Laboratorium : BAKERY DAN REKAYASA

No Hari / Tanggal Mulai Selesai Durasi Acara Keterangan

Surakarta,...................
PEMBIMBING LABORAN KEPALA LAB PENELITI

( ) ( ) ( ) ( )
 Dokumen 3b

RENCANA PENELITIAN
Judul / Tema

Zona Keilmuan Laboratorium : KIMIA DAN BIOKIMIA

No Hari / Tanggal Mulai Selesai Durasi Acara Keterangan

Surakarta,...................
PEMBIMBING LABORAN KEPALA LAB PENELITI

( ) ( ) ( ) ( )

Dokumen 3c

RENCANA PENELITIAN
Judul / Tema
Zona Keilmuan Laboratorium : MIKROBIOLOGI DAN UJI SENSORIS

No Hari / Tanggal Mulai Selesai Durasi Acara Keterangan

Surakarta,...................
PEMBIMBING LABORAN KEPALA LAB PENELITI

( ) ( ) ( ) ( )
 Dokumen 4

FORMULIR PERPANJANGAN IJIN LABORATORIUM

LABORATORIUM FAKULTAS TEKNOLOGI DAN INDUSTRI PANGAN
UNIVERSITAS SLAMET RIYADI SURAKARTA
NAMA LENGKAP :
1
NO. IDENTITAS (NIM/NIK/NIP/NIPY)* :
JUDUL/TEMA PENELITIAN :

KEPERLUAN : SKRIPSI PKM

PENELITIAN
TAHAP PENELITIAN : ORIENTASI PENELITIAN INTI TAMBAHAN
RENCANA MULAI PERPANJANGAN :
PERPANJANGAN BERLAKU HINGGA :
KATEGORI BEAYA*2 : 1 2 3
LOKASI PENELITIAN : Di Lab FATIPA di Luar Lab FATIPA
Mengetahui, Surakarta,....................................20.....
KEPALA LABORATORIUM PENELITI

(.................................................................. (................................................................
.) .)
Note:
*1 Coret yang tidak perlu
*2 Diisi Petugas
Beri tanda pada

Dokumen 4

FORMULIR PERPANJANGAN IJIN LABORATORIUM

LABORATORIUM FAKULTAS TEKNOLOGI DAN INDUSTRI PANGAN
UNIVERSITAS SLAMET RIYADI SURAKARTA
NAMA LENGKAP :
1
NO. IDENTITAS (NIM/NIK/NIP/NIPY)* :
JUDUL/TEMA PENELITIAN :

KEPERLUAN : SKRIPSI PKM

PENELITIAN
TAHAP PENELITIAN : ORIENTASI PENELITIAN INTI TAMBAHAN
RENCANA MULAI PERPANJANGAN :
PERPANJANGAN BERLAKU HINGGA :
KATEGORI BEAYA*2 : 1 2 3
LOKASI PENELITIAN : Di Lab FATIPA di Luar Lab FATIPA
Mengetahui, Surakarta,....................................20.....
KEPALA LABORATORIUM PENELITI

(.................................................................. (................................................................
.) .)
Note:
*1 Coret yang tidak perlu
*2 Diisi Petugas
Beri tanda paa
(NIM/NIK :
Dokumen 5 /NIP/NIPY
)*1
NAMA : MASUK :
SELESAI : N Uraian Tanggal pemakaian Jumlah Harga per
JUDUL/ : o satuan satuan
TEMA Sewa L
1 Sewa Lab untuk Orientasi dan Penelitian
PENELITI 2 Sewa Lab Tambahan
AN 3
4
5
6

TANGGU 7
NGAN : 8
KERUSA 9
NIHIL
KAN Spv.Laboran
10
ALAT 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 TOTAL Beaya harus dibayar

Mengetahui, Menyetuju
KEPALA LABORATORIUM PENELIT
REKAPITULASI
BEAYA AKTIVITAS
LABORATORIUM
LABORATORIUM
FAKULTAS
(................................................) (..............................
TEKNOLOGI DAN
INDUSTRI PANGAN
UNIVERSITAS
SLAMET RIYADI
SURAKARTA
 Dokumen 6

Nomor : Tanggal Bulan Tahun

Hal : Keterangan Bebas Laboratorium Surakarta,

Kepada Yth :
Komisi Sarjana FATIPA UNISRI
Di tempat

Bersama surat ini, kami pimpinan Laboratorium Fakultas Teknologi dan Industri Pangan
menerangkan bahwa peneliti dengan:

Nama Lengkap :
No.Identitas (.........) :
Judul/Tema Penelitian :
Mulai Penelitian :
Selesai Penelitian :

Telah menyelesaikan semua tanggung jawabnya sebagai peneliti di Laboratorium FATIPA

UNISRI. Demikian surat keterangan ini kami berikan dimohon untuk dimanfaatkan sebagaimana
mestinya.

KEPALA LABORATORIUM
FATIPA UNISRI

(.................................................................)

Nb: mohon dibuat rangkap

1. Komisi Sarjana
2. Mahasiswa yang bersangkutan