KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

RADEN FATAH PALEMBANG
LABORATORIUM TERPADU
Jl. Pangeran Ratu, Kel 8 Ulu, Kec Jakabaring , Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30252

Palembang,.......................

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Terpadu
UIN Raden Fatah Palembang
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIDN/NIP* : .................................................................
Dosen Program Studi : .................................................................
No Handphone : .................................................................
sebagai pengampu Mata Kuliah Praktikum …………………. bermaksud mengajukan
permohonan izin penggunaan Laboratorium ………………. beserta alat dan bahan yang
dibutuhkan dalam kegiatan Praktikum yang akan dilaksanakan pada
hari............................................................. pukul ...............-............... WIB. Seluruh kegiatan
praktikum yang dilakukan akan dilaksanakan sesuai aturan Laboratorium.

Berikut saya lampirkan:

1. Form peminjaman alat
2. Form penggunaan bahan habis pakai
3. Daftar nama kelompok praktikan

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan saya menyatakan akan bertanggung jawab
sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat-alat tersebut selama saya pinjam. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dosen Pengampu Mata Kuliah

Kepala Laboratorium Terpadu

............................................
Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M.
NIDN/NIP*.........................
NIP. 197101271997031001

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :
Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)

Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023

Peminjaman Alat Laboratorium
Nama Dosen : Siti Marfuah, M.Pd
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah : Praktikum Kimia Anorganik
Laboratorium :
Topik Praktikum : reaksi- reaksi kimia senyawa golongan utama

Nama Alat Tanggal Tanggal

No. Topik Praktikum Jumlah
(ukuran) Peminjaman Pengembalian
reaksi- reaksi kimia Kertas mika
senyawa golongan
utama
Karton hitam
Pipet tetes
Tabung reagen
Peralatan gelas
Balon

Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................

NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :
Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)
Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023
Penggunaan Bahan Habis Pakai
Nama Dosen :
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah :
Laboratorium :
Topik Praktikum :
Jumlah
No. Topik Praktikum Bahan Habis Pakai Ket
(satuan)
Reaksi-reaksi kimia senyawa golongan
utama
NH4Cl 0,5 M
NaNO3 0,5 M
KNO30,5 M
Mg(NO3) 0,5 M
Ca(NO3)2 0,5 M
Ba(NO3)2 0,5 M
Al(NO3)2 0,5 M
Al(NO3)2 0,5 M
Pb (NO3)2 0,5 M
HCL 0,5 M
NaOH 0,5 M
Na2CO3 0,5 M
Na2CO3 0,5 M
Na2CO4 0,5 M
Na2PO4 0,5 M
Na2HPO4 0,5 M
Na2CrO4 0,5 M
Na2S

Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuli

Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................

NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG
Jl. Pangeran Ratu Jakabaring Telp. 0711-354668 Palembang, Sumatera Selatan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
PEMINJAMAN INSTRUMEN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................…………
No Hp :...............................................................…………
NIM :...............................................................…………
Prodi :...............................................................…………

Banyaknya
No. Instrumen/Alat Lab yang dipinjam Keterangan
/lamanya running

Menyatakan bersedia menjaga alat/instrumen laboratorium yang saya pinjam dengan sebaik-
baiknya. Saya bersedia bertanggung jawab dan mengganti alat tersebut, jika terjadi kerusakan
dan atau kehilangan disesuaikan dengan jumlah serah terima pada saat serah terima peminjaman
alat/instrumen.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Palembang,..............................
Yang membuat pernyataan,

(.........................................)
NIM..................................

*pilih salah satu