No.

Formulir :
LABORATORIUM BAHAN DAN STRUKTUR
Edisi/Revisi :
Tgl berlaku : / /
JURUSAN TEKNIK SIPIL Halaman : dari

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

CEK LIS PENYIAPAN & PENGGUNAAN ALAT

BIDANG KEGIATAN :  PENDIDIKAN (PBM)
MATA KULIAH : ………………………………………….
JUDUL PRAKTEK : ………………………………………….
SEMESTER/THN AJARAN : …………………./ …………………….
MINGGU KE : …………………………………………….
HARI/TANGGAL : / - - 2021
KELOMPOK/KELAS : ……………… /…………………………
PRODI : ………………………… TEKNIK SIPIL

No. Nama Alat Jlh Satuan kondisi Bukti Bukti

alat peminjaman oleh Pengembalian
mahasiswa (Paraf PLP)
1. Ketua Kelompok
2. ………
3.
4.
5.
6.
7. ………………………….
8. Nim……………………
Hp………………………
9.
10.
11.
12.
BAHAN YANG DI GUNAKAN Jumlah
1
2
3
4
Lhokseumawe, - - 20
PLP Ahli Muda,

Syukur Hidayat, S.T

NIP. 19801103 200112 1 001
Mengetahui Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing Ka.sei.Laboratorium
………………………………………….. …………………………………………….
NIP……………………………………… NIP. ………………………………………