SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN

IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :

Nama : ………………………………………………………….
NPM : ………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………….
Departemen : ………………………………………………………….
Tanggal Lulus : ………………………………………………………….
No.Telp/HP : ………………………………………………………….

Untuk mengambil Ijazah dan Transkrip nilai asli Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dikarenakan mahasiswa yang bersangkutan
sudah menyelesaikan kewajibannya di Program Studi, diantaranya :

1. Menyerahkan Skripsi/Tesis/Disertasi yang telah ditandatangani oleh pembimbing

dan penguji
2. ……………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Depok,………………………………….
Ketua Dep./Ketua Pogram Studi
Departemen……………………………..

(………………………………………)
NIP.