KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Kampwolker, Kelurahan Yabansai, Distrik Heram, Jayapura, Papua
Laman: http://jurusantekniksipiluncen.org

FORM A4-02

I. Identitas Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N I M : …………………………………………………………
3. Konsentrasi : …………………………………………………………
4. Dosen Pembimbing : …………………………………………………………

II. Data Proyek

1. Nama Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………….
3. No. Telp. yang bisa dihubungi : ……………………………………………………….
4. Pemilik Pekerjaan : ……………………………………………………….
5. Konsultan Perencana : ……………………………………………………….
6. Konsultan Pengawas : ……………………………………………………….
7. Kontraktor : ……………………………………………………….
8. Nilai Pekerjaan : Rp ……………………
9. Lama Pekerjaan : ……………………….
10. Presentase Kemajuan Pekerjaaan : ………% s/d ……… % (sampai saat ini)

Mengetahui, …………….., ………………

Pelaksana Teknis Kegiatan Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIM ………………………

Menyetujui,
Dosen Pembimbing KP

(……………………………)
NIP ………………………