KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.39 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
KARTU BIMBINGAN MAHASISWA

F2 - TA
Nama Mahasiswa (1) : ………………………………………………………………………………………..
N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..
Program Studi/Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..

Nama Mahasiswa (2) : ………………………………………………………………………………………..

N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..
Program Studi/Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..
Judul Tugas Akhir : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Dosen Pembimbing : ………………………………………………………………………………………..
Tanggal Mulai Bimbingan : ………………………………………………………………………………………..
Tanggal Selesai Bimbingan : ………………………………………………………………………………………..

NO. TANGGAL URAIAN BIMBINGAN PARAF DOBING KETERANGAN

* Kartu ini harap dikembalikan melalui Administrasi Jurusan

Bila bimbingan mahasiswa telah selesai

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Pembimbing, Kepala Program Studi

( ...................................................) ( ..................................................)
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title : FORMULIR PERSETUJUAN "DOBING"

PENYERAHAN LAPORAN TUGAS AKHIR
UNTUK SIDANG

F3 - TA
Dengan ini saya beritahukan kepada Ketua Jurusan bahwa Laporan Tugas Akhir atas nama :

1. Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Kelas/Kosentrasi : ……………/………………………………………………………………………….

2. Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Kelas/Kosentrasi : ……………/………………………………………………………………………….

Judul Laporan Tugas Akhir : ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Telah siap untuk diuji dalam sidang Pertanggungjawaban Laporan Tugas Akhir.

Medan, …...……….……….. 2021

Dosen Pembimbing,

( …………..……………….…………..)
NIP. …………..………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.41 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
FORMULIR PENILAIAN BIMBINGAN LAPORAN
TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dosen Pembimbing Laporan Tugas Akhir dari : F4 - TA
Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..
Kelas/Kosentrasi : ……………/………………………………………………………………………….
Judul Laporan Tugas Akhir : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan telah melaksanakan Pembimbingan Laporan Tugas Akhir tersebut di atas
mulai ……………….s.d. ……………….., dengan hasil penilaian sebagai berikut :

Komponen Nilai
NO. Nilai Maks. Bobot Nilai Bobot x Nilai
Bimbingan Tugas Akhir

1 Disiplin 100 20%

Inisiatif & Pendalaman

2 100 40%
Masalah

3 Ketepatan & Ketelitian 100 30%

4 Kerapian 100 10%

JUMLAH NILAI BIMBINGAN TUGAS AKHIR :

Medan, …...……….……….. 2021

Dosen Pembimbing,

( …………..……………….…………..)
NIP. …………..………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.44 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
FORMULIR PENILAIAN UJIAN PERTANGGUNGJAWABAN
LAPORAN TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dosen penguji Laporan Tugas Akhir dari : F5 - TA
Nama Lengkap Mahasiswa : Benny Amor Sihombing
Nomor Induk Mahasiswa : 1805022028
Kelas/Kosentrasi : SI-6D/Bangunan Sipil
Judul Laporan Tugas Akhir : Analisis Kebutuhan Air Bersih dan Kehilangan Air Kecamatan Medan
Sunggal Tahun 2021-2031

Dengan ini menyatakan telah melaksanakan Ujian Pertanggungjawaban Laporan Tugas Akhir tersebut
di atas, dengan hasil penilaian sebagai berikut :

NO. Komponen Nilai Ujian TA Nilai Maks. Bobot Nilai Bobot x Nilai

1 Penguasaan Materi 100 65%

2 Kualitas Laporan TA
(Judul, Bahasa dan Tata Tulis,
Relevansi Judul dengan Isi dan 100 20%
Kesimpulan, Materi Tulisan/
Gambar Kerja)

3 Kemampuan Menyampaikan 100 15%

JUMLAH NILAI UJIAN :

CATATAN PERTANYAAN (Kata Kunci) :

Medan, …...……….……….. 2021

CATATAN : Penguji,
Nilai Penguji dianggap sah bila
Penguji telah menuliskan minimum 2
(dua) pertayaan pada lembaran ini

(Nofriadi, S.Pd., M.T.)

)
NIP. 19891110 201903 1 024
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.34 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
BERITA ACARA UJIAN SIDANG TUGAS AKHIR

F6 - TA
Telah dilaksanakan ujian pertanggungjawaban Laporan Tugas Akhir Mahasiswa :
Nama Lengkap Mahasiswa : Corey Novia Manalu
Nomor Induk Mahasiswa : 1805022026
Kelas/Kosentrasi : SI-6D/Bangunan Sipil
Dosen Pembimbing : Ir. Marojahan Koster Silaen, M.T.
Hari/Tanggal : Kamis/12 Agustus 2021
Pukul : 10.30-12.30 WIB
Tempat : Daring/Online

Dengan Nilai : Ketua Penguji ………...x 50% = ………………………….

Anggota Penguji I ………...x 50% = ………………………….
Anggota Penguji II ………...x 30% = ………………………….

Jumlah 100% = ………………………….

Terbilang (…………...……………………..……………………………………………..)

Medan, ……………………….

Tanda Tangan Mahasiswa : ( ……………………………………… )

TIM PENGUJI,

NAMA TANDA TANGAN

Ketua : Tetra Oktaviani, S.S.T.,M.Tr.T. …………………………………..

Anggota : 1. Amrizal,S.T.,M.T. …………………………………..

Anggota : 2. ……………………………………….. …………………………………..

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.45 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title : FORMULIR REVISI TIM PENGUJI UJIAN

PERTANGGUNGJAWABAN LAPORAN
TUGAS AKHIR

F7 - TA
Nama Lengkap Mahasiswa 1 / NIM : Corey Novia Manalu/1805022026
Nama Lengkap Mahasiswa 2 / NIM : Noviyona Br Surbakti/1805022020
Kelas / Konsentrasi : SI-6D/Bangunan Sipil
Judul Laporan Tugas Akhir : Analisa Perhitungan Tebal Lapis Perkerasan Lentur dengan Metode
AASHTO 1993 dan Manual Desain Perkerasan Jalan 2017 pada Proyek
Peningkatan Ruas Jalan Tanjung Selamat-Namu Unggas-Tangkahan
Kabupaten Langkat
Dengan ini menyatakan telah melaksanakan Ujian Pertanggungjawaban Laporan Tugas Akhir tersebut
di atas, dengan hasil penilaian/revisi sebagai berikut :

NO. Uraian Materi Yang Direvisi Nama/Paraf Penguji

Medan, …...……….……….. 2021

Ketua Penguji,

( …………..……………….…………..)
CATATAN : NIP. …………..………………………
1. Lembar revisi asli untuk Mahasiswa, fotocopy (oleh mahasiswa) untuk Dobing TA;
2. Lembar untuk Mahasiswa wajib ditunjukkan ke Penguji pada saat asistensi hasil revisi;
3. Asistensi ke Penguji berlangsung sampai dengan waktu yang ditetapkan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.46 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title : FORMULIR BEBAS REVISI TIM PENGUJI

UJIAN PERTANGGUNGJAWABAN LAPORAN
TUGAS AKHIR

F8 - TA
Nama Lengkap Mahasiswa (1) : Corey Novia Manalu
NIM / Kelas : 1805022026/SI-6D
Nama Lengkap Mahasiswa (2) : Noviyona Br Surbakti
NIM / Kelas : 1805022020/SI-6D
Kosentrasi : Bangunan Sipil
Judul Laporan Tugas Akhir : Analisa Perhitungan Tebal Lapis Perkerasan Lentur dengan Metode
AASHTO 1993 dan Manual Desain Perkerasan Jalan 2017 pada Proyek
Peningkatan Ruas Jalan Tanjung Selamat-Namu Unggas-Tangkahan
Kabupaten Langkat

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di atas, telah bebas revisi Pertanggungjawaban Laporan
Tugas Akhir.

Medan, …...……….……….. 2021

Ketua Penguji Penguji I Penguji

(Tetra Oktaviani, S.S.T.,M.Tr.T.) (………………………………) (Amrizal,S.T.,M.T.)

NIP. 19931029 201903 2 017 NIP. ………………………… NIP. 19750427 200112 1 002

CATATAN :
1. Penguji yang tidak meminta revisi atau yang menyerahkan proses/asistensi kepada penguji lain, agar
menandatangani Formulir ini pada waktu selesai ujian;
2. Kelengkapan tanda tangan pada Formulir ini menjadi dasar bagi Dobing TA untuk menyatakan laporan
sudah bisa dijilid;
3. Formulir ini diserahkan ke Jurusan bersama dengan Laporan TA yang sudah dijilid/tanda tangan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
BUKTI PEMBEKALAN KHUSUS
PELAKSANAAN/PENYUSUNAN LAPORAN
TUGAS AKHIR TAHUN AKADEMIK 2020/2021

F10 -
TA
Nama Group/Kelompok Tugas Akhir :

1. Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Kelas/Kosentrasi : ………………………/……………………………………………………………….

2. Nama Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………..

Kelas/Kosentrasi : ………………………/……………………………………………………………….

Telah melaksankan pertemuan untuk pembekalan khusus Pelaksanaan Tugas Akhir pada :

Hari/Tanggal : ………………… / …………………………….

Tempat : ………………… / …………………………….

Medan, ………………….………..

Dosen Pembimbing,

( …………..……………….…………..)
NIP. …………..………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.47 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
TANDA BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN TUGAS AKHIR
F11 -
Saya mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan :
TA
Nama Lengkap Mahasiswa (1) : …………………….…………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………/………………………………………………..

Nama Lengkap Mahasiswa (2) : …………………….…………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………/………………………………………………..

Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..

Telah menyerahkan Laporan Tugas Akhir dengan judul :

……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..

NO. Kepada Nama Tanda Tangan

1. Pembimbing Tugas Akhir

2. Perpustakaan POLMED

3. Ketua Penguji

4. Administrasi Jurusan Teknik Sipil

Tanda Bukti Penyerahan Laporan ini syarat untuk Yudisium.

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.35 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title : SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN

JUDUL TUGAS AKHIR

Medan, …………………… 2021

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Teknik Sipil
Politeknik Negeri Medan
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa (1) : ………………………………………………………………………………………..

N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Nama Mahasiswa (2) : ………………………………………………………………………………………..

N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………………………..

Mengajukan Judul Tugas Akhir sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pengajuan judul Tugas Akhir ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,

Mahasiswa (1) Mahasiswa (2)

( …………..……………….…………..) ( …………..……………….…………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.36 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING
TUGAS AKHIR T.A. 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk diangkat sebagai Pembimbing Tugas Akhir Tahun Akadimik
2020/2021 mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan.

Bidang yang akan saya bimbing sesuai dengan keahlian ( pilih boleh dua diantara KBK di bawah ini
dengan memberi tandi V pada tempat yang disediakan) :

1. Kelompok Bidang Keahlian (KBK) Struktur dan Rekayasa Bahan ( )

2. Kelompok Bidang Keahlian (KBK) Sumberdaya Air dan Lingkungan ( )
3. Kelompok Bidang Keahlian (KBK) Geoteknik dan Transportasi ( )
4. Kelompok Bidang Keahlian (KBK) Manajemen Konstruksi dan Ekonomi ( )

untuk itu saya bersedia meluangkan waktu saya minimal 4 (empat) jam perminggu untuk memberikan
bimbingan dan penilaian kepada mahasiswa sampai tugas akhirnya selesai.

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya.

Medan, ……………………………….

Hormat saya,

( …………..……………….…………..)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.36 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
SURAT KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan kesediaan saya untuk memberikan bimbingan Tugas Akhir mahasiswa berikut :

Nama Mahasiswa (1) : ………………………………………………………………………………………..

N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..

Nama Mahasiswa (2) : ………………………………………………………………………………………..

N I M / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ……………………………….

( …………..……………….…………..)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk diangkat sebagai Pembimbing Praktik Kerja Lapangan (PKL)
Tahun Akademik 2020/2021 mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan.

untuk itu saya bersedia meluangkan waktu saya minimal 4 (empat) jam perminggu untuk memberikan
bimbingan dan penilaian kepada mahasiswa sampai selesai penyusunan laporan PKL.

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya.

Medan, ……………………………….

Hormat saya,

( …………..……………….…………..)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
TANDA BUKTI
PENYERAHAN LAPORAN PKL
F11 -
Saya mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan :
TA
Nama Lengkap Mahasiswa (1) : …………………….…………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………/………………………………………………..

Nama Lengkap Mahasiswa (2) : …………………….…………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………/………………………………………………..

Kosentrasi : ………………………………………………………………………………………..

Telah menyerahkan Laporan Praktik Kerja lapangan dengan judul :

……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………..

NO. Kepada Nama Tanda Tangan

1. Pembimbing Kampus

2. Pembimbing Lapangan

3. Perpus Jurusan Teknik Sipil

Tanda Bukti Penyerahan Laporan ini syarat untuk Yudisium.

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Document No. : Revision No. : Date of Issue : Page :

Title :
BUKTI PEMBEKALAN KHUSUS
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

F6. PKL

Nama Group/Kelompok Praktik Kerja Lapangan :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

2. Nama : ………………………………………………………………………………………..

NIM / Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Telah melaksanakan pertemuan dengan Pembimbing untuk pembekalan pelaksanaan PKL pada :

Hari/Tanggal : …………………. / …………………………………..

Tempat : ………………….……………………………………..

Medan, ……………………………….

Dosen Pembimbing,

( …………..……………….…………..)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
No. Document : Revisi ke : Tanggal Efektif Halaman
Form-3.39 00 4 Januari 2021 01 dari 01

Title :
SURAT KETERANGAN BEBAS MASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Kelas : / Konsentrasi :

Jurusan : Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan

Menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan Masalah yang berkaitan dengan tanggungjawab saya
terhadap Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan antara lain pada :

Nama
No. BAGIAN Tanda Tangan
Penanggung Jawab

1. Lab. Teknik Sipil

2. Work Shop Teknik Sipil

3. Adm. Jur. Teknik Sipil Masliana, S.E.

Demikian keterangan ini saya perbuat dengan benar dalam menyelesaikan masalah yang berkaitan dgn.
tanggung jawab saya terhadap POLMED, khususnya di Jurusan Teknik Sipil.

Surat Keterangan Bebas Masalah ini sebagai Syarat Yudisium dan Wisuda

Medan, ………………………2020

( ……………………………… )
NIM.