Form Rekomendasi Konversi Mata Kuliah

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Dosen Pendamping Kelompok Pengusul PHP2D.......................................................(judul PHP2D)

Nama :
NIP/NIDN :
Alamat :
Telp/Hp/ email :
Perguruan Tinggi :

Nama Kepala Desa: .................................................

Kecamatan :..........................................................., Kab/Kota : ......................................................
Propinsi : ..................................................
Nama :
Alamat :
Telp/Hp/email :

Menyatakan bahwa, kami bersama-sama mahasiswa telah melaksanakan program PHP2D Tahun
2021 (Selama … Bulan) di desa dalam rangka melaksanakan program Kampus Merdeka: Merdeka
Belajar. Dengan ilmu mata kuliah yang dapat diperoleh sebagai berikut:
1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
Yang dapat dikonversikan mata kuliah dengan bobot SKS sebesar: ………..

Demikian pernyataan konversi mata kuliah program PHP2D Tahun 2021 ini kami buat dengan
sebenarnya.

..................., ..........., .................... 2021

Dosen Pendamping Ketua Kelompok Mahasiswa Pelaksana PHP2D

Tanda tangan Tanda tangan
(.......................................................................) (..........................................................................)
Menyetujui :
Pimpinan Perguruan Tinggi
Cap dan Tanda tangan
( ...................................................................)