2021

REKOMENDASI DOSEN PEMBIMBING

1. Nama Pelamar __________________________________

2. Minat Program Studi ___________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama________ tahun
- sebagai bawahan selama _________ tahun
- sebagai kolega selama _________ tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,

berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap _______________________________________________________
Jabatan _______________________________________________________
Alamat _______________________________________________________
________________________________ No.Telp.________________

____________________ 2021

_______________________________________
1
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

2
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. HP : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
dan menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Pendidikan
Magister Menuju Doktor Sarjana Unggulan (PMDSU) batch VI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., .......................2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(....................................................)

3
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA SELAMA 4 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. HP : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pendidikan Pascasarjana selama
jangka waktu 4 (empat) tahun. Dan saya akan bersungguh-sungguh menyelesaikan
pendidikan tepat waktu dengan hasil yang diharapkan sebagai lulusan PMDSU.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Pendidikan Magister Menuju Doktor Sarjana Unggulan (PMDSU) batch VI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., .......................2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(....................................................)

4
 RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN
CALON PENERIMA BEASISWA PMDSU KEMDIKBUD

Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ...............................................................................................
b. Tgl Lahir/Umur : ...............................................................................................
c. Tempat Lahir : ...............................................................................................
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *)
e. Golongan Darah : ........
f. A g a m a : ...............................................................................................
g. No Handphone (HP) : ...............................................................................................

Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :

Lembaga Pendidikan : ................................................... (dalam negeri/luar negeri)

Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ............................................................................

Tahun masuk,....................................... tahun lulus, ...............................................

Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi) :...................................

Yang Menyatakan,

(.............................................)

5
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Formulir pendaftaran Program Magister (S2)

2. Scan Ijazah dan Transkrip Akademik (S1)

3. Scan Ijazah dan Transkrip Program Spesialis (jika sudah menempuh program profesi
atau internship)

4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

5. Surat keterangan sehat jasmani dan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Dokter
Rumah Sakit Pemerintah

6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Sumber Lain

7. Surat rekomendasi dari dosen pembimbing S1

8. Surat Pernyataan Bersedia Menempuh Pendidikan Selama Jangka Waktu 4 Tahun

9. Hasil print out pendaftaran Beasiswa PMDSU online yang bisa diakses pada
http://beasiswadosen.kemdikbud.go.id/pmdsu

10. Copy hasil/nilai TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan
PRODI yang dituju)

Formulir & seluruh lampiran di copy dan dijilid jadi satu sebanyak 2 rangkap (asli
untuk PsUB dan copy untuk sekretariat PPs Fakultas*

*) Menyesuikan dengan kebutuhan

**) Formulir & seluruh lampiran dikirimkan ke email bppdn.ppsub@yahoo.co.id
dengan subject : PMDSU Batch VI_nama