Edit Timses Bawaslu

Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
Tanggal : 4 Mei 2022 LAMPIRAN
1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI
PROVINSI.........................................
1 Nama :
.
2 Jenis Kelamin : Laki -Laki / perempuan *)
. 3 :
Tempat Tgl. Lahir/Usia
. 4 :
Pekerjaan / Jabatan
. 5 :
Agama
. 6 Alamat :
. 7 Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
. 8 : b. Nama istri/suami *) ...........................
.
9 Riwayat Pendidikan a.............................................................
. b............................................................
c. ...........................................................
d............................................................
e. dst
1 Pengalaman Pekerjaan a.............................................................
0. b............................................................
c. ...........................................................
d............................................................
e. dst
1 Pengalaman Organisasi 1.............................................................
1. 2. ..........................................................
3..............................................................
4..............................................................
5. dst
1 Penghargaan yang pernah 1............................................................
2 diperoleh terkait Kepemiluan 2............................................................
(disertai fotokopi bukti-bukti) 3............................................................
4............................................................
5. dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu.
...........,................................,20....
Yang membuat pernyataan
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun
2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
2
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin Laki -laki / perempuan
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Bawaslu Provinsi.................................... serta berkomitmen untuk
menyelesaikan tugas dan tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ........................
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000,-
(...........................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama
Jenis Kelamin Laki -Laki / perempuan
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Bawaslu Provinsi ........................... Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................
Materai
Rp.10.000,-
(...........................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
4
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI

ANGGOTA TIM KAMPANYE

Nama
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Dengan ini menyatakan tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
anggota Bawaslu Provinsi....................
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................
Yang Membuat Pernyataan, Materai

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
5
Rp.10.000,-
(............................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
6
'i BAWASLU
(IA PA N PENOAWAS PeniKHAW UMUM
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

Nama
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
calon anggota Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/kota, salah satu pasangan calon Presiden dan
Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
7
Materai
Rp.10.000,-
(...........................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
8
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD,

CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DAN CALON GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA

Nama
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Dengan ini menyatakan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
9
Materai
Rp.10.000,-
(............................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
10
PAKTA INTEGRITAS
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI..................
1. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara berperan

secara proaktif dalam pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
nepotisme, serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang dapat, atau patut diduga dapat
mengganggu pertimbangan profesionalnya;
3. Bersikap mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka,
proporsional, professional, akuntabel, efektif dan efisien dalam melaksanakan
tugas;
4. Menghindarkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
5. Bertindak netral dan tidak memihak terhadap partai politik tertentu, calon
peserta pemilu dan bakal calon Anggota Bawaslu Provinsi;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan pelaksanaan tugas dan
integritas Anggota Tim Seleksi dan Sekretariat Tim Seleksi dan menjaga
kerahasiaan pelapor atas masukan/tanggapan masyarakat terhadap bakal
calon Anggota Bawaslu Provinsi yang dilaporkan; dan
7. Bila melanggar hal-hal tesebut di atas, maka siap bertanggungjawab dan
menghadapi konsekuensinya.
Dibuat di : ..................,,.............
Pada tanggal : .....................................
Anggota Tim Seleksi
Materai
Rp.10.000,-
(...........................................)

2022
Lampiran Pengumuman
Nomor:
1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
11
FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PERIODE TAHUN 2018-2023
Nama :
Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen
: Identitas
Pas Foto
Daftar Riwayat Hidup
Surat Kesediaan Dan Komitmen
Pernyataan / Menjadi Anggota Tim Seleksi
Calon Anggota Bawaslu Provinsi
Pakta Integritas Tidak Pernah Menjadi Anggota
bermaterai Rp. Partai Politik dalam jangka
10.000,- waktu 5 (lima) tahun terakhir
Tidak Sedang/Tidak Pernah
Menjadi Anggota Tim Kampanye
Tidak Sedang Dan Tidak Akan
Mencalonkan Diri di Daerah dan
Dalam Pemilu Yang Sama
Tidak Pernah Menjadi Calon
Anggota DPR, DPD, Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPRD,
Serta Calon Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota
Pakta Integritas
Surat keterangan dari pengurus partai politik
Catatan:
* Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

2022

Edit Timses Bawaslu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Timses Bawaslu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pengumuman

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

1. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara berperan

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun

Anda mungkin juga menyukai