Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Pengumuman

Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
Tanggal : 4 Mei 2022
LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
calon anggota Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/kota, salah satu pasangan calon Presiden dan
Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Bawaslu Provinsi ……………….
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.10.000,-
(……………………………………)

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Anda mungkin juga menyukai