Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
Tanggal : 4 Mei 2022
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000,-
(……………………………………)