Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA

Nomor :
Tanggal :

FORMAT PENGAJUAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI


DAMPAK INFLASI PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………...
No. KTP : …………………………...
No. KK : …………………………...
Alamat : …………………………...
Desa/Kelurahan : …………………………...
Kecamatan : …………………………...
Kabupaten/Kota : …………………………...
Pekerjaan : Ojek Online Becak Lansia
Ojek Pangkalan Disabilitas

Nama Bank : …………………………...


Nama (sesuai rek) : …………………………...
Nomor Rekening : …………………………...

Mengajukan permohonan Bantuan Lansung Tunai Dampak Inflasi 2022 kepada


Pemerintah Provinsi Sumatera Utara dan menyatakan bahwa saya tidak sebagai
peserta Penerima Manfaat dari Bantuan Sosial Lainnya yang disalurkan Pemerintah
Pusat seperti PKH, BPNT, BLT BBM, Permakanan dan Pemerintah Kabupaten/Kota.

Demikian Permohonan sekaligus Pernyataan saya perbuat.

Pemohon Diketahui
Kepala Desa/Lurah

…………………………………….. ……………………………………..

Koordinator PKH Kec/


Pendamping Lansia/
Pendampin Disabilitas

……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai