Lampiran

KOP LKS LANJUT USIA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

MELAKSANAKAN PROGRAM HOME
CARE

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Bertindak untuk dan atau atas nama LKS Lanjut Usia ;

Nama LKS : …………………………………..………
Jumlah Lanjut Usia : …………………………………..………
Provinsi : …………………………………..………

Dalam rangka membantu pemerintah dalam program pelayanan

lanjut usia dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan
pelayanan program HOME CARE LANJUT USIA tahun 201….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………. 201…….
Mengetahui, Yang mebuat pernyataan
Dinas/Instansi Sosial Pimpinan LKS LU
Kab/Kota
Stempel dan
Stempel Materai Rp.6000,-

( ) ( )
Lampiran 2
KOP LKS LANJUT USIA

SURAT PERNYATAAN
Penerima Program Home Care Tahun 201…
Nomor :……………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………...........…………………
Jabatan : ………………………...........…………………
Alamat : ………………………...........…………………

Bertindak untuk dan atau atas nama LKS Lanjut Usia :

Nama LKS : ………………………...........…………………
Alamat : ………………………...........…………………
Kab/Kota ……………........................………
Provinsi …….………...............………………

Pada hari ……...……. Tanggal………...…….bulan ……….……… tahun 201…..,

Menyatakan telah menerima Dana Stimulan Program Home Care
tahun 201…, dari Dinas Sosial Provinsi ………….. melalui :
Bank : ………………………...........…………………
No. Rekening : ………………………...........…………………

Dana yang diterima

Program Asistensi Sosial Lanjut Usia :
Rp….….,-x ………. = ……......

Terbilang ………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………… 201…..
Yang membuat pernyataan
Kepala/Pimpinan

Stempel & materai

Rp. 6000,-

(……………………………… )
Lampiran 3

KOP LKS LANJUT USIA

DAFTAR LANJUT USIA PENERIMA

PROGRAM HOME CARE TAHUN…..

NO NAMA L/P UMUR ALAMAT LENGKAP KETERANGAN

………………………………… 201…..
Pimpinan LKS

TTD dan Stempel

(……………………………… )
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN CALON

PENDAMPING/PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................……………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : .........................……………………………………

Alamat : .........................……………………………………
: .........................……………………………………

Nomor Telpon dan Hp : .........................……………………………………

Menyatakan “Bers edia dan sanggup mengi kuti kegiatan

pemantapan dan atau pelatihan Pendampingan dan Perawatan
Lanjut Usia di rumah“

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada
paksaan dari siapapun.
.....…………………20.....
Mengetahui Yang Membuat
Pernyataan,

……………………… …………..…………
LKS-Lanjut Usia Pendamping
Lampiran 5

RENCANA PELAYANAN / KUNJUNGAN

Nama Lanjut Usia : ………………………………….

Jenis Kelamin : L /P

Tujuan/ Pelayanan
Masalah Frekuensi Tanggal
Sarana Pendampingan

Pendamping : ………………………….
LKS : ……………....………..
Lampiran 6
CATATAN KUNJUNGAN DAN
PERKEMBANGAN LANJUT USIA
Nama Lanjut Usia : Umur : Alamat
: Nomor KTP :
Hari/ Catatan Kunjungan/Kondisi Terkini
Kunjungan

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

201
Pendamping

( )