Format 1

PERMOHONAN B A N T U A N PROGRAM PEMBANGUNAN RUMAH LAYAK HUNI

TERIMA KUNCI PLUS (TEKUN MELAYANI PLUS)

…………,….. 20..
Kepada Yth : Bupati..................................
Perihal : Permohonan Bantuan Program Terima Kunci Plus
(TEKUN MELAYANI PLUS) TA 20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur : ……Tahun
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : Jl. …………………....................................................................
Desa/Kelurahan........................ Kecamatan…………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki tanah/menguasai tanah*) dengan bukti kepemilikan/bukti
penguasaan *) yang jelas dan sah;
3. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati satu-satunya rumah
dengan kondisi tidak layak huni *);
4. belum pernah memperoleh Program Pembangunan Rumah Layak Huni
atau bantuan perumahan sejenis dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir;
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan
untuk dapat diberikan bantuan Program Terima Kunci Plus (TEKUN
MELAYANI PLUS) tahun 20…
Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:
a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat
keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah/camat*);
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan
sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya,
untuk kiranya dapat dikabulkan.

…………..,…….20….

Calon Penerima Manfaat

(………………………………)
 Format 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur : ……Tahun
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : Jl. …………………....................................................................
Desa/Kelurahan........................ Kecamatan…………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status
sengketa;
2. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati satu-satunya rumah
dengan kondisi tidak layak huni;
3. belum pernah memperoleh bantuan perumahan dari pemerintah dan atau
pernah mendapat bantuan sejenis di atas 5 tahun dengan keadaan konstruksi
yang tidak layak huni;
4. bersedia membongkar RTLH setelah Rumah Layak Huni terbangun;
5. bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
6. bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan
Program Pembangunan Rumah Layak Huni Terima Kunci Plus (TEKUN
MELAYANI PLUS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya
membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di
hadapan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

…………..,…….20….

Yang menyatakan

(………………………………)
 Format 4
Logo LPM

BERITA ACARA
IDENTIFIKASI CALON PENERIMA MANFAAT
PROGRAM TERIMA KUNCI PLUS (TEKUN MELAYANI PLUS)

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan……. Tahun 20…., bertempat di

........ Desa/Kelurahan ……, Kecamatan……, KMPS bersama TPT dan
Pemerintah Desa/Kelurahan telah melakukan penyusunan daftar pendek
calon penerima manfaat Program Tekun Melayani Plus. Daftar pendek
tersebut disusun berdasarkan daftar panjang keluarga miskin desil 1, desil 2
dan desil 3 yang diperoleh dari Dinas Sosial, database Dinas, dan
Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah. Hasil identifikasi sebagai berikut :

Data Calon Penerima Manfaat Keterangan

N
o Nama NIK Alamat Umur L/P
(diisi alasan utama
keluarga tersebut
terpilih sebagai CPM)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua KMPS TPT

(……………………)
(……………………)

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah

(……………………)

Catatan : halaman tanda tangan menjadi bagian dari isi Berita Acara (tidak boleh di lembar
sendiri).*) Coret yang tidak perlu
 Format 5.2

PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Nomor BNBA : ….…..…….. Foto Existing

Nomor KTP : …..………..
Nama Penerima Manfaat : ….…….……
Alamat : ….………….
Desa/Kelurahan : ….………….
Kecamatan : .................

No Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan

I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak/Tidak
Rusak Ada
A Struktural
1 Pondasi
2 Tiang/kolom
3 Balok
4 Rangka Atap
B Non Struktural
1 Dinding Pengisi
2 Kusen
3 Atap
4 Lantai
II Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup
1 Minimum 9 m2/jiwa
III Kesehatan Memenuhi Tidak
Memenuhi
Pencahayaan Minimal 10% dari
1
luas dinding
Penghawaan Minimal 5% dari
2
luas dinding, ada sirkulasi
3 Ketersediaan MCK

Hasil Penilaian

PK Berat PK Total PB

Ketua KMPS TPT

(……………………)
(……………………)

Mengetahui dan
Menyetujui:
Kepala Desa / Lurah

(……………………)
 Format 5.2

LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN KUALITAS RUMAH

ADMINISTRASI

FOTO KTP FOTO KK

FOTO BUKTI PEMILIKAN TANAH FOTO PEMILIK

TAMPAK RUMAH

FOTO TAMPAK DEPAN FOTO TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO TAMPAK SAMPING KIRI FOTO TAMPAK BELAKANG

STRUKTUR EKSISTING

FOTO PONDASI / PONDASI +

FOTO KOLOM / TIANG
SLOOF/ SLOOF*)

FOTO RING BALOK FOTO RANGKA ATAP

NON – STRUKTUR EKSISTING

FOTO DINDING FOTO MCK

FOTO JENDELA/BUKAAN FOTO VENTILASI

 Format 6
PROPOSAL

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEKUN

MELAYANI PLUS

Nomor : ……., ………. 20..

Perihal : Permohonan Penetapan Penerima Manfaat
Program TEKUN MELAYANI PLUS Desa/Kelurahan......
Lampiran :
Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Program TEKUN MELAYANI
PLUS Dinas ……….. Kab.TTU
di –
Tempat

Berdasarkan hasil verifikasi proposal CPM Program TEKUN MELAYANI PLUS

yang dilakukan oleh Tim Teknis pada lokasi calon penerima manfaat masing-
masing, maka dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak
diajukan untuk ditetapkan sebagai penerima manfaat Program TEKUN
MELAYANI PLUS di:
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : …………………………………….
Jumlah Penerima Manfaat : ......................... orang
Terlampir kami sampaikan:
1. Lembar Verifikasi Proposal Manfaat Program TEKUN MELAYANI PLUS .
2. Proposal Penerima Manfaat Program TEKUN MELAYANI PLUS.
Selanjutnya kami bersedia:
Menjamin pelaksanaan Program TEKUN MELAYANI PLUS sesuai ketentuan yang
berlaku, melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada tenaga kerja/tukang
agar dapat melaksanakan pembangunan sesuai dengan spesifikasi

Demikian permohonan penetapan penerima bantuan Program TEKUN

MELAYANI PLUS ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

KMPS

(..................................)

Ketua
Tembusan:
1. Bupati Timor Tengah Utara
2. Wakil Bupati Timor Tengah Utara
 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL C A L O N P E N E R I M A M A N F A A T
PROGRAM PEMBANGUNAN RUMAH LAYAK HUNI TERIMA KUNCI PLUS (TEKUN MELAYANI PLUS)

Desa/ : ............................................
Kelurahan
Kabupaten/ : ............................................
Kota
Provinsi : ............................................
Jumlah : ..................................... Org
Penerima
Manfaat
Nom Kelengkapan dan
Disetujui
Nama Calon or PB/ Kebenaran
N
Penerima Manfaat BNB NIK Alamat BACKLOG AA A A A A B B B
o Ya Tidak
A 12 3 4 5 6 1 2 3
1
2
..
n
Keterangan :

A1. Surat Permohonan

A2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3. Salinan Kartu Keluarga (KK)
A4. Salinan sertifikat tanah atau bukti kepemilikan/penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A5. Surat pernyataan
A6. Identifikasi Calon Tukang
B1. Lembar verifikasi Calon Penerima Manfaat
B2. Spesifikasi Teknis/Gambar Teknis
B3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Level Nama dan NIP Stempel Tanggal Keterangan/Catatan
Lembaga/Instansi
1 Tenaga Pendamping Teknis

2 Tim Teknis Dinas …………………………………

NIP

3 PPK …………………………………
NIP
 Logo KMPS
REKAPITULASI VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA MANFAAT

Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : Timor Tengah Utara

Keselamatan Bangunan

Menyelesaik
Kesanggup

Rekomend
Kecukupa
Akses Air
Sumber/

Kegiatan

asi Hasil
n Ruang
Minum
Belum Pernah mendapat

Penghasilan per Bulan

Kesehatan Catata

Jenis
Bantuan Perumahan
Penguasaan
Komponen Struktural Komponen Non Struktural n

Bukti Kepemilikan/

an
N N NAMA JENIS NO. KK ALAMAT
O KELAMIN TEMPAT

Ventilas
Penutup
Rangka

Jendela/
Pondasi

Pengi
Dindi
Sloof

Balok

Tangki
Septik
Tiang/

MCK
Cahaya
Kolom
Ring

Kusen

Bukan
Atap
TINGGAL

ng
Atap

Lantai

i
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 23 24 2 2 27 2
29
2 5 6 8

1
2
3
Dst.

Prov insi
: Provinsi Nusa Tenggara Timur
Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak, *) coret yang tidak perlu

Kepala Desa/Lurah Ketua KMPS Wakil dari Calon Penerima Manfaat

(…………………………) (…………………………) (…………………………)