Format 2.

1 7 Berita Acara Kebutuhan Lahan

BERITA ACARA
KEBUTUHAN LAHAN

Dalam rangka memperlancar pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
(PISEW) tahun 2023 di Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa timur, maka pada:
Hari/ Tanggal : ……………………………………….
Jam : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….
Telah diselenggarakan Survei Rencana Infrastruktur yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat sebagaimana
tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).
Berdasarkan hasil Survei Rencana Infrastruktur diperlukan adanya:
Pengadaan Lahan untuk: ………………………………………………………..
Luas Lahan : ………………………………………………………..
Lahan milik* : ………………………………………………………..
Pencatatan aset : Sudah tercatat/belum tercatat (apabila aset desa)
Nomer Aset/Keterangan : ………………………………………………………..

Berita Acara ini tidak mengikat jika pada saat konfirmasi dan klarifikasi terhadap pemilik lahan tidak dicapai
kesepakatan atau persetujuan tanpa imbalan ganti rugi terhadap lahan kepemilikannya untuk digunakan
dalam pembangunan infrastruktur PISEW dan apabila tercapai kesepakatan, maka harus dibuktikan dengan
adanya Surat Pernyataan Hibah dari Pemilik Lahan yang diketahui oleh Perwakilan dari Ahli Waris.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan untuk disepakati dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua KKAD Camat

ARIK YUSUF SUGIANTO EKO SATRIO UTOMO,SE.Msi

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP: 19750916 200312 1 009
 Format 2. 17 Berita Acara Kebutuhan Lahan

Pemerintahan Desa dan Wakil Masyarakat

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. ……………………… …………………………… 3. ………

4. ……………………… …………………………… 4. ………

5. ……………………… …………………………… 5. ………

Keterangan:
(*) Jika lahan merupakan milik masyarakat, maka perlu dilampirkan daftar nama pemiliknya.
 Format 2. 18 Surat Pernyataan Pemilik Lahan untuk Hibah

SURAT PERNYATAAN
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..
Dengan kebutuhan tersebut, maka Saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan (bersedia/tidak bersedia)
bahwa lahan kepemilikannya untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan Kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun ……...., untuk kepentingan pembangunan
…………………………….. tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen
pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum;
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara);
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan Pembangunan

………………………………………………….………………………….
Dibuat Oleh, Mengetahui,
Pemilik Lahan Kepala Desa Camat Binakal

Materai Rp
10.000

(………………..…..…………) (……………….………) EKO SATRIO UTOMO,SE.Msi

Nama Jelas Nama Jelas Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP: 19750916 200312 1 009
Saksi-Saksi:
LPMD Perwakilan Masyarakat

(……………….………) (……………..…………)
Nama Jelas Nama Jelas

Ahli Waris 1 Ahli Waris 2 Ahli Waris dst ……

(………………..…………) (………………..…………) (………………..…………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
 Format 2. 19 Berita Acara Survei Rencana Infrastruktur

BERITA ACARA
SURVEI RENCANA INFRASTRUKTUR KEGIATAN PISEW

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah

(PISEW) Tahun 2023, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa Timur, maka pada
hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………………

Jam : Pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : ………………………………………………

Telah dilaksanakan kegiatan Survei Rencana Infrastruktur Kegiatan PISEW yang diikuti oleh KKAD,
Fasilitator Masyarakat, dan perwakilan masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Kegiatan tersebut.
I. Kegiatan Survei Lokasi bertujuan sebagai berikut:
a. Melakukan penilaian dan dokumentasi terhadap kondisi awal pada lokasi yang akan
direncanakan (misal: geometri, topografi, geo-teknik dan geologi, serta hidrologi);
b. Melakukan pengamatan kondisi bangunan pelengkap/pendukung terhadap infrastruktur
yang akan dibangun dan faktor lainnya yang dapat mempengaruhi perencanaan teknis;
c. Menentukan titik koordinat lokasi dan batas delineasi kawasan terlayani infrastruktur
rencana;
d. Melakukan pengukuran terhadap kondisi eksisting untuk mendapatkan volume
infrastruktur yang akan dibangun;
e. Melakukan survei harga material, pada 3 suplier/toko sebagai pembanding harga dengan
dibuktikan daftar harga material dari supplier/toko tersurvei;
f. Melakukan survei terhadap tenaga kerja dan upah pekerja pada lokasi kegiatan.
Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber
Koordinator : …………………………………….. dari …………………………….
Notulis/Sekretaris : …………………………………….. dari …………………………….
Narasumber :
1. .................................................... dari ..............................................
2. .................................................... dari ..............................................
3. .................................................... dari ..............................................
4. .................................................... dari ..............................................

Setelah dilakukan survei lokasi dilakukan pembahasan serta diskusi terhadap hasil tinjauan
lapangan, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan yaitu:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk disetujui dan disepakati dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, / /2023

Ketua KKAD

ARIK YUSUF SUGIANTO

Pokja PKP PISEW 2023

Camat Binakal
Kabupaten Bondowoso

EKO SATRIO UTOMO,SE.Msi

HERGIAR YULI PRAMANTO. ST, MT.
Pembina Tingkat I (IV/b)
Pembina IV/a
NIP: 19750916 200312 1 009
NIP. 19780701 200501 1 008

Wakil dan Peserta Survei Rencana Infrastruktur1

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………….. …………………………… 1. ………

2. ……………………….. …………………………… 2. ………

3. ……………………….. …………………………… 3. ……...

4. ……………………….. …………………………… 4. …………

5. ………………………… ……………………………. 5. ………

Wakil masyarakat yang sebagai saksi-saksi tanda tangan Survei Rencana Infastruktur terdiri dari: wakil-wakil
1

organisasi masyarakat, tokoh perempuan, perwakilan warga masyarakat pada umumnya, dll.
 Format 2. 20 Berita Acara Sinkronisasi

BERITA ACARA
SINKRONISASI INFRASTRUKTUR RENCANA KEGIATAN PISEW DENGAN
RENCANA KERJA PEMERINTAH DAERAH (RKPD)

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah

(PISEW) Tahun 2023, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso, Provinsi Jawa Timur, maka
pada hari ini:

Hari dan Tanggal : …………………………………………………

Jam : Pukul ……………..… s.d. pukul ………………
Tempat : ………………………………………………

Telah dilaksanakan kegiatan Survei Lokasi dan Sinkronisasi Infrastruktur Rencana PISEW
dengan Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD) yang diikuti oleh KKAD, POKJA PKP
Kabupaten, Fasilitator Masyarakat, Unsur Kecamatan dan perwakilan masyarakat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Kegiatan tersebut.
I. Kegiatan sinkronisasi bertujuan sebagai berikut:
a. Untuk menghindari adanya tumpang tindih rencana lokasi pembangunan
infrastruktur PISEW dengan rencana pembangunan dari kabupaten yang sudah
tertuang didalam RKPD Kabupaten;
b. Kesepakatan dan persetujuan dari pihak kabupaten dengan masyarakat dalam hal ini
KKAD jika usulan rencana lokasi infrastruktur PISEW berada pada lokasi yang menjadi
asset kabupaten berikut dengan segala risiko/konsekuensinya.

Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber

Koordinator : ………………………. dari …………………………….
Notulis/Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan survei lokasi dilakukan pembahasan serta diskusi terhadap hasil tinjauan
lapangan serta sinkronisasi dengan RKPD Kabupaten, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan/keputusan dari Sinkronisasi Infrastruktur Rencana Kegiatan Pisew dengan
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD), yaitu:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk disetujui dan disepakati dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, / /2023

Ketua KKAD

ARIK YUSUF SUGIANTO

Pokja PKP PISEW 2023

Camat Binakal
Kabupaten Bondowoso

EKO SATRIO UTOMO,SE.Msi

HERGIAR YULI PRAMANTO. ST, MT.
Pembina Tingkat I (IV/b)
Pembina IV/a
NIP: 19750916 200312 1 009
NIP. 19780701 200501 1 008

Wakil dan Peserta Survei Rencana Infrastruktur2

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………….. …………………………… 1. ………

2. ……………………….. …………………………… 2. ………

3. ……………………….. …………………………… 3. ……...

4. ……………………….. …………………………… 4. …………

5. ………………………… ……………………………. 5. ………

2
Wakil masyarakat yang sebagai saksi-saksi tanda tangan Survei Rencana Infastruktur terdiri dari: wakil-wakil
organisasi masyarakat, tokoh perempuan, perwakilan warga masyarakat pada umumnya, dll.
 Format 2. 21 Tabel Sinkronisasi dan Verifikasi

TABEL SINKRONISASI DAN VERIFIKASI RENCANA PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PISEW KECAMATAN – KABUPATEN

Kecamatan : Binakal
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal : ………………………………………

Lokasi Kelompok Penguna Dukungan Manfaat Terhadap

Infrastruktur
No Ketersediaan Pelaku Lintas Membuka Kegiatan Keterangan
Rencana Desa Topografi Akses Jumlah Ekonomi
Lahan Ekonomi Desa Akses Sosial

Mengetahui:
Ketua KKAD Notulen Pokja PKP PISEW Camat Binakal
Kabupaten Bondowoso

ARIK YUSUF SUGIANTO ( ……………………………………… ) HERGIAR YULI PRAMANTO. ST, MT. EKO SATRIO UTOMO,SE.Msi
Pembina IV/a Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19780701 200501 1 008 NIP: 19750916 200312 1 009
 Format 1. 2 Daftar Hadir Peserta

DAFTARHADIRPESERTA
SURVEI RENCANA INFRASTRUKTUR KEGIATAN PISEW
Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Binakal

Bondowoso, / /
Jenis
No Nama Alamat Organisasi/Jabatan TandaTangan
Kelamin

Catatan: Daftar Hadir Peserta disesuaikandenganJumlah PesertayangHadir

 Format 1. 2 Daftar Hadir Peserta

DAFTARHADIRPESERTA
SINKRONISASI INFRASTRUKTUR RENCANA KEGIATAN PISEW DENGAN RENCANA
KERJA PEMERINTAH DAERAH (RKPD)
Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Binakal

Bondowoso, / /
Jenis
No Nama Alamat Organisasi/Jabatan TandaTangan
Kelamin

Catatan: Daftar Hadir Peserta disesuaikandenganJumlah PesertayangHadir