SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ARISMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07- 06-1971
Alamat : Dsn. Palrejo RT 05 RW 03 Ds. Sumbersewu Kec. Muncar
Pekerjaan : Kepala Desa
NIK : 35110050706710012

Selaku penjual yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke I

II. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUPATNO
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 04-09-1964
Alamat : Dsn. Krajan RT 04 RW 01 Ds. Bulu Rejo Kec. Siliragung
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 3510220409640002

Selaku pembeli yang selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II

Menyatakan dengan sebenarnya Pihak Ke I benar-benar memiliki sebidang tanah

dengan bukti Sertifikat hak milik No. 1172 Luas 4630 m2 atas nama AHMAD RIFAI H. Dan
tanah tersebut berada di Dusun Ringinmulyo RT 04 RW 04 Desa Ringintelu Kec. Bangorejo
kemudian tanah tersebut oleh pihak ke I Sebagian dijual kepada Pihak ke II yang seluas 170 m 2
dengan harga yang disepakati Rp. 70.000.000,00 (Tujuh Puluh Juta Rupiah).
Selanjutnya setelah pelunasan pembayaran dari harga tanah yang sepakati bersama,
tanah yang seluas 170 m 2 menjadi hak milik pihak ke II. Dan pihak ke I sanggup mendatangi
Akte Jual Beli Tanah atau menghadirkan atas nama-nama yang berkaitan dengan tanah hak
tersebut di hadapan PPAT atau NOTARIS.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila tidak benar kami sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sumbersewu, 20 Mei 2021

Pihak II Pihak I

SUPATNO ARISMAN

Saksi-saksi :
1. Khusnul Khotimah (……………………………)

2. Ponidi (……………………………)

3. Katijan (……………………………)