Menyatakan bahwa pernah menikah siri pada tanggal 7 November 2016 dengan seorang
laki-laki bernama :
Nama : JAENAL ARIFIN
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Nopember 1984
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sere RT 001 RW 001 Desa Bangorejo
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi
dan memiliki seorang anak Bernama MEISHYA FORUNA RAMADAHNI ARIFIN yang
dilahirkan di Denpasar pada tanggal 28 Mei 2017
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
NANIK YULISTIANI