Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :


Nama : NANIK YULISTIANI
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07 Februari 1978
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sere RT 001 RW 001 Desa Bangorejo
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan bahwa pernah menikah siri pada tanggal 7 November 2016 dengan seorang
laki-laki bernama :
Nama : JAENAL ARIFIN
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Nopember 1984
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sere RT 001 RW 001 Desa Bangorejo
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi

dan memiliki seorang anak Bernama MEISHYA FORUNA RAMADAHNI ARIFIN yang
dilahirkan di Denpasar pada tanggal 28 Mei 2017
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 19 Januari 2022


Yang membuat pernyataan

NANIK YULISTIANI

Anda mungkin juga menyukai